INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. (1) En el infarto agudo de miocardio (IAM) se ha demostrado que el sexo femenino, habitualmente subrepresentado en los trabajos publicados, (2,3) se asocia a mayor demora en la consulta, menores implementación de angioplastia primaria, mayor probabilidad de tener insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico (SC) (4,5,6) y mayor mortalidad. (7,8,9,10)
En el SC, patología con una mortalidad que oscila entre el 40 y el 60%, (11) no está bien definido si existen diferencias en presentación, tratamiento recibido y evolución entre varones y mujeres. Esta “indefinición” toma particular relevancia en la actualidad, ya que hay evidencias de que el sexo biológico (considerando la diferente influencia hormonal) implica algunas diferencias en las respuestas fisiológicas y en la acción de determinados fármacos, (12) y que influye en cuadros clínicos, por ejemplo la sepsis, (13,14) por lo cual se postula que debería ser tenido especialmente en cuenta. (1) Asimismo, la equidad en el acceso a la salud es un objetivo actual reconocido por múltiples sociedades científicas. (15) Para conocer si hay equidad o si hay diferencias en la aproximación diagnóstica y terapéutica en relación con el sexo, es fundamental el aporte de los registros multicéntricos regionales, en nuestro caso el LATIN Shock, (16) ya que también se ha demostrado que hay diferencias en el acceso a la salud según se evalúen países de altos o bajos ingresos. (17,18)
Hasta el momento hay poca bibliografía mundial acerca de la implicancia de la diferencia de sexo en las características, evolución y tratamiento del SC, y ninguna en Latinoamérica.
OBJETIVOS
1) Analizar si hay diferencias en la presentación clínica, el tratamiento recibido y la evolución clínica de acuerdo al sexo en pacientes con SC en el contexto de los síndromes coronarios agudos (SCA). 2) Establecer si el sexo es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
El LATIN Shock es un registro multicéntrico, observacional, prospectivo y consecutivo de SCA complicados con SC. El Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología brindó el apoyo informático y estadístico para la realización del estudio.
Se definió SC por la presencia de tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmHg por al menos 30 minutos o requerimiento de vasopresores y/o inotrópicos para mantener una TAS ≥ 90mmHg, asociado a signos de hipoperfusión y signos de congestión pulmonar.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, internados en unidad coronaria o cuidados críticos polivalentes por un SCA con (SCACEST) o sin elevación del segmento ST (SCASEST) que hubieran presentado SC desde el ingreso o lo hubieran desarrollado durante la internación.
Los datos fueron recolectados por los responsables de los diferentes centros en una ficha electrónica diseñada ad hoc con la plataforma RedCAP. Se analizaron los eventos de la fase intrahospitalaria.
Mayores detalles de las características de los centros participantes pueden extraerse de la publicación del registro. (16)
Consideraciones éticas
El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la normativa nacional e internacional vigente: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, las Guías de Buenas Prácticas Clínicas ICH E6, la Resolución 1480/11 del Ministerio de Salud de la Nación y la Ley 3301/09 del GCBA. El protocolo fue aprobado por el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). No se requirió consentimiento informado ya que no se registraron datos sensibles y solo se hizo seguimiento intrahospitalario.
Análisis estadístico
La información obtenida mediante RedCAP fue exportada en Excel y la base de datos fue analizada mediante Epi-info 7. Para cada una de las variables observadas, se construyó una tabla de frecuencias. Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar para aquellas con distribución normal y como mediana con rango intercuartílico 25% -75% (RIC) para las que no poseían dicha distribución. El análisis estadístico de las variables continuas se realizó mediante el test de t de Student o el Wilcoxon rank sum test, según correspondiera. Las variables discretas se expresaron como porcentajes y las comparaciones se realizaron empleando el test de chi cuadrado con corrección de Yates o el test exacto de Fisher según correspondiera.
Se construyeron tablas de contingencia para analizar la asociación o independencia de las variables. Se realizó un análisis de regresión lineal y/o logística múltiple para determinar la existencia de asociaciones y/o predicciones independientes entre las distintas variables involucradas y la mortalidad. Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas, y valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Participaron del Registro 41 centros de 7 países latinoamericanos (Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, Honduras, Paraguay y Perú) que incorporaron 278 pacientes durante el período comprendido entre octubre de 2021 y septiembre de 2023. El 70, 1% (n= 195) fueron hombres. La mediana de edad fue de 66 años (RIC 59-75). Las mujeres fueron más añosas: edad mediana 71 años (RIC 61-78) vs 64 años (RIC 58-73) en hombres, p<0,001. La mayoría de los SC (75%) se debieron a SCACEST. El detalle de las causas de SC se muestra en la Figura 1.
Fig 1
Causas de SC Complic.
Mec.: complicaciones mecánicas; IAM VD: infarto de ventrículo derecho; SC: shock cardiogénico; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
El SC estuvo presente desde el ingreso en el 60% de los casos (66% en mujeres y 57% en hombres, p= 0,181). En el resto de los casos de SC, el 81% lo desarrolló en el primer día de internación, el 13% en el segundo y un 6% en el tercero, sin diferencias de acuerdo con el sexo.
Las características basales de acuerdo con el sexo se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1
Características basales de la población
| Total (n = 278) | Mujeres (n = 83) | Hombres (n = 195) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 66 (59-75) | 71 (61-78) | 64 (58-73) | <0,001 |
| Hipertensión Arterial | 206 (74) | 66 (80) | 140 (72) | 0,179 |
| Dislipidemia | 95 (34) | 28 (34) | 67 (34) | 0,920 |
| Tabaquismo | 72 (26) | 13 (16) | 59 (30) | 0,011 |
| Diabetes tipo 2 | 117 (42) | 35 (42) | 82 (42) | 0,494 |
| Obesidad | 79 (29) | 26 (31) | 53 (27) | 0,483 |
| EPOC | 19 (7) | 3 (4) | 16 (8) | 0,165 |
| Anemia crónica | 14 (5) | 5 (6) | 9 (5) | 0,623 |
| IRC | 17 (6) | 4 (5) | 13 (7) | 0,556 |
| IAM previo | 44 (16) | 8 (10) | 36 (19) | 0,065 |
| IC previa | 20 (7) | 6 (7) | 14 (7) | 0,483 |
| ACV previo | 15 (5) | 4 (5) | 8 (4) | 0,781 |
ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; IRC: insuficiencia renal crónica
Las variables cuantitativas se presentan como mediana y rango intercuartílico, las cualitativas como frecuencia y porcentaje
El uso de vasoactivos fue del 97,8%, sin diferencias según el sexo en los tipos de fármacos utilizados, excepto la vasopresina, que se utilizó en el 7,2% de las mujeres y el 16% de los varones, p= 0,041. Se utilizóasistencia respiratoria mecánica en el 52 % de los casos en ambos sexos, catéter de Swan Ganz en el 17% (11% en mujeres y 20% en hombres, p= 0,073), balón de contrapulsación intraaórtico en el 22,2% (en mujeres 14% y en hombres 26%, p= 0,032) y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el 1% de las mujeres y el 3% de los hombres, p=0,676). No se utilizaron otros soportes.
Se revascularizó el vaso culpable en el 81% de la población global, sin diferencias de acuerdo con el sexo (80% de las mujeres y el 82% de los hombres, p= 0,768).
La prevalencia de enfermedad multivaso fue del 71% (63% en las mujeres y 73% en los hombres, p= 0,113) y no hubo diferencias en la prevalencia de revascularización de otros vasos, que fue del 40% en las mujeres y del 31% en los varones (p= 0,408).
La evolución intrahospitalaria por sexo se detalla en la Tabla 2
Tabla 2
Evolución intrahospitalaria de acuerdo con el sexo.
| Variable | Total (n = 278) | Mujeres (n = 83) | Hombres (n = 195) | p |
|---|---|---|---|---|
| Revascularización (VC) | 222 (81) | 65 (80) | 157 (82) | 0,768 |
| Angina/reIAM | 9 (3) | 4 (5) | 5 (3) | 0,331 |
| Arritmias | 88 (32) | 26 (31) | 62 (32) | 0,939 |
| FA | 27(10) | 6 (7) | 21 (11) | 0,362 |
| TV/FV | 39 (14) | 11 (13,2) | 28 (14,3) | 0,808 |
| Bloqueo AV | 16 (6) | 7 (8) | 9 (5) | 0,211 |
| MCP transitorio | 15 (5) | 2 (2) | 13 (7) | 0,151 |
| CVE | 36 (13) | 7 (8) | 29 (15) | 0,143 |
| Fiebre | 36 (13) | 11 (13) | 25 (13) | 0,922 |
| Diálisis | 20 (7) | 6 (7) | 14 (7) | 0,988 |
| Transfusión | 21 (8) | 7 (8) | 14 (7) | 0,717 |
| Mortalidad | 146 (53) | 41(49) | 105 (54) | 0,470 |
AV: auriculoventricular; CVE: cardioversión eléctrica; FA: fibrilación auricular; MCP: marcapasos; reIAM: re infarto;TV/FV: taquicardia o fibrilación ventricular; VC: Vaso culpable.
Las variables cualitativas se presentan como frecuencia y porcentaje
La mediana (RIC) de internación fue de 6 días (1-16). La mortalidad intrahospitalaria global fue 52,7%, sin diferencias entre los SCA con o sin elevación del segmento ST ni de acuerdo con el sexo: mujeres 49% vs hombres 54%, p= 0,470).
Para el análisis de predictores univariados de mortalidad se consideraron las variables expuestas en la Tabla 3.
Tabla 3
Análisis univariado para mortalidad
| Muertos (n = 146) | Vivos (n = 132) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años | 68 (60-78) | 65 (57-76) | 0,010 |
| Sexo femenino | 41 (28) | 42 (32) | 0,470 |
| HTA | 113 (77) | 93 (71) | 0,223 |
| Tabaquismo | 35 (24) | 36 (28) | 0,504 |
| Diabetes tipo 2 | 59 (40) | 58 (44) | 0,516 |
| Infarto previo | 30 (20) | 14 911) | 0,025 |
| SCACEST | 114 (78) | 93 (71) | 0,175 |
| Revascularización | 111 (77) | 111 (87) | 0,041 |
| Swan Ganz | 25 (17) | 22 (17) | 0,988 |
| Balón contrapulsación | 37 (26) | 24 (19) | 0,170 |
| Múltiples vasos | 106 (73) | 91 (69) | 0,551 |
HTA: hipertensión arterial; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
Las variables cuantitativas se presentan como mediana y rango intercuartílico, las cualitativas como frecuencia y porcentaje
En un modelo de análisis multivariado que incluyó edad, sexo, diabetes, reperfusión, antecedente de infarto y uso de balón, solo la edad mantuvo su valor pronóstico (OR 1,025, IC 95% 1,002-1,048, p= 0,011)
En los pacientes con SCACEST y sin complicaciones mecánicas al ingreso (n=208) no hubo diferencias en las características basales; la mediana (RIC) de tiempo a la consulta global fue de 300 minutos (120-780 ), en las mujeres 360 minutos (120-540) y en los varones 274 (120-870), p= 0,196. La localización del infarto fue anterior en el 68% de los casos, menos frecuente en las mujeres (55,9%) que en los hombres (72,5%) p= 0,012). Se realizó angioplastia coronaria (ATC) primaria en el 88,9% de las mujeres y el 82% de los hombres (p= 0,149) sin diferencias en el tiempo puerta-balón, que fue de 120 min (60-240) similar en ambos sexos. Hubo un 19,1% de ATC frustra en mujeres y 21,2% en hombres (p= 0,398). La mortalidad de las mujeres fue 54,2% y la de los hombres 55,4% (p= 0,437).
DISCUSIÓN
El LATIN Shock, primer estudio latinoamericano de shock cardiogénico en el contexto de los síndromes coronarios agudos nos permite conocer la realidad del manejo del SC en países con ingresos bajos-moderados y a la vez, con una cultura diferente a la europea/americana, que podría implicar diferencias de acuerdo con el sexo.
Es conocido que la proporción de mujeres con SC por IAM es más elevada que la de hombres como lo muestran el registro Argentino ARGEN-IAM-ST (6) o el estudio francés FAST AMI, en que incluso casi la duplica. (19). Es probable que esto se deba, entre otras cosas, a que las mujeres tienen mayor expectativa de vida y llegan en general, más añosas al IAM con shock. En nuestro caso, las mujeres tuvieron una edad mediana 7 años mayor que los hombres.
La prevalencia de mujeres en el contexto del SC en los distintos trabajos y registros publicados oscila entre el 21 y el 37% (20,21,22,23,24,25). En nuestro estudio fue 30%. Las mujeres fueron más añosas, y no presentaron más factores de riesgo ni comorbilidades que los hombres, como sí se ha observado en algunos trabajos. (22,23,24,25)
La revascularización es el pilar fundamental en el tratamiento del SC, (26), pero algunos estudios revelan considerables diferencias en ello de acuerdo con el sexo (27). Incluso surge del análisis de la base de datos National (nationwide) Inpatient Sample (NIS), con más de 134 000 pacientes mayores (≥75 años) con SC que las mujeres tenían menos probabilidades de recibir angiografía, angioplastia y soporte mecánico comparadas con los hombres (28). En nuestro trabajo no hubo diferencias significativas en la revascularización entre varones y mujeres, probablemente porque los centros participantes tenían en su mayoría disponibilidad de angioplastia y se han seguido las recomendaciones actuales de las guías, (29, 30) pero sí hubo diferencia en la indicación de soportes mecánicos, que fue significativamente menor en las mujeres siendo la indicación de balón de contrapulsación la mitad que en los varones. La ECMO se utilizó en menos del 4% de los casos lo que refleja la falta de disponibilidad y/o implementación dadas las condiciones socioeconómicas de Latinoamérica. Sin embargo, con los resultados del IABP SHOCK 2 trial (31), los del ECMO-CS (32) y del ECLS-SHOCK (33,34) que no mostraron beneficios en la sobrevida no se propone su uso rutinario ni para varones ni para mujeres. El estudio DANGER SHOCK (35) en el que se utilizó Impella en forma aleatorizada, mostró menor mortalidad con el uso del dispositivo en la población incluida pero en el análisis de subgrupos, sólo los varones obtuvieron beneficio de su uso. En Latinoamérica no se utilizó Impella en ningún paciente, aunque cabe destacar que el registro se realizó con anterioridad a la publicación de dicho estudio.
La mortalidad en nuestro trabajo fue elevada y no hubo diferencias por sexo al igual en otros trabajos. (36,37) Sin embargo, es en este punto donde hay más controversia, ya que algunos trabajos recientes reportan mayor mortalidad en las mujeres. (38,39,40)
Cabe remarcar que las mujeres tienen algunas características basales diferentes, y se encuentran habitualmente subrepresentadas en los estudios, pero no ha habido diferencias significativas en la evolución con respecto al sexo, ni con la revascularización (Shock trial), ni con el uso de balón de contrapulsación (IABP SHOCK 2) ni con indicar la revascularización solo del vaso responsable (CULPRIT SHOCK) (41,42). En el uso de otros soportes mecánicos tampoco hubo diferencias de acuerdo al sexo excepto en el DanGer Shock (35) en el que el beneficio del impella se limitó al grupo de varones. De todas maneras, no puede descartarse que eso se deba al bajo número de mujeres incluidas. Con los datos actuales, ambos sexos deberían continuar siendo tratados de igual manera. (43,44)
La heterogeneidad de las poblaciones, el tratamiento recibido y la evolución hacen que sea imprescindible contar con datos epidemiológicos locales y regionales. Solo midiendo y tomando conciencia de nuestra propia situación es que se puede evaluar si se requiere implementar acciones de cambio.
LIMITACIONES
No se utilizó la clasificación SCAI. En el registro no se reportó el paro al ingreso y no hubo auditoría externa de los datos.
CONCLUSIONES
Las mujeres latinoamericanas que presentan shock cardiogénico en el contexto de los SCA son más añosas que los varones, son revascularizadas de manera similar y tienen una mortalidad igualmente elevada. Si bien el uso de soportes mecánicos fue menor en las mujeres, ello no ha impactado en la mortalidad como tampoco lo ha hecho en los resultados de los trabajos randomizados.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses (Ver formularios de conflicto de intereses de los autores en la web)
AGRADECIMIENTOS
A los centros e investigadores que participaron del registro: Hospital El Cruce, Argentina: Dr Mariano Adamowski; Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Peru: Dr. Maicol Cortez Sandoval; Hospital Luis Vernaza, Ecuador: Dr Freddy Pow Chon Long; Instituto Cabral de Corrientes, Argentina: Dra. Stella Macin; Hospital de especialidades Dr Teodoro Maldonado Carbo, Ecuador: Dr. Julio Burgos Acosta, Instituto nacional cardiovascular INCOR, Perú: Dr. Manuel Chacon; Sanatorio Guemes, Argentina: Dr Joaquin Perea, Hospital Cemesa, Honduras: Dr. Francisco Somoza; Hospital Univalle Norte, Bolivia: Dra Claudia Paz Soldan Patiño; Instituto Cardiovascular Migone, Paraguay: Dr Miguel Quintana; Clínica Pasteur, Argentina: Dr.Andrés Perelmuter; Instituto nacional de cardiología Prof. Dr. Juan Cattoni, Paraguay: Dra. Fabiola Rodríguez Caballero; Hospital Descentralizado Rawson, Argentina: Dra. María De Los Ángeles Navarta Navarro; Hospital Santojanni, Argentina: Dra. Gabriela Velasco; Clínica Santa Isabel, Argentina: Dra. Yanina Castillo Costa, Dr. Flavio Delfino; Sanatorio Anchorena San Martin, Argentina: Dr. Juan Souto; Hospital Español de Mendoza, Argentina: Dra. Valentina Rodríguez; Sanatorio Pasteur de Catamarca, Argentina: Dra. María Pía Marturano; Sanatorio Sagrado Corazón, Argentina: Dr. Diego Costa; Hospital de especialidades Eugenio Espejo, Ecuador: Dr. Diego Rengifo Escobar; Clínica Modelo Lanús, Argentina: Dr. Diego Novielli; Hospital de Clínicas, Argentina: Dra. Sandra Swieszkowski; Sanatorio Bernal, Argentina: Dr. Juan Kinaszuk; Clínica Bazterrica, Argentina: Dr. Víctor Mauro; Instituto cardiovascular de Buenos Aires, Argentina:Dr Leonardo Seoane; Sanatorio Modelo de Quilmes, Argentina: Dr. Adrián Hrabar; Hospital Obrero 2, Bolivia: Dr. Rubén Coca Pozo, Hospital El Carmen, Argentina: Dr. José Di Milta; Sanatorio Americano, Argentina: Dr. Mario Ciafardoni; Sanatorio Adventista, Argentina: Dr. Ramiro Ayala; Hospital Obrero 1, Bolivia: Dra. Yhaquelina Quispe Villca; Hospital Barros Luco Trudeau, Chile: Dr. Ricardo Ramírez, Clínica Privada Mayo, Argentina: Dr. Eduardo Quinteros; Fundación Favaloro, Argentina: Dr. Fabricio Procopio; Hospital Italiano Regional del Sur, Argentina: Dra. Verónica Heredia; Hospital Santa Isabel de Hungría, Argentina: Dra. María Victoria Haedo; Sanatorio Allende, Argentina: Dr. Nicolás Zaderenko; Sanatorio Anchorena, Argentina: Dr. Alessis Raffaeli; Sanatorio Finochieto, Argentina: Dr. Diego Crippa; Caja Nacional de Salud, Bolivia: Dr. Richard Urquieta Cayoja; Hospital Nacional Guillermo Almenara, Perú: Dr. Ciro Barrantes