Leímos con gran interés el trabajo de Decotto y colaboradores sobre las diferencias clínicas, imagenológicas y evolutivas según el sexo en pacientes con cardiopatía amiloidótica por transtiretina (CA-TTR). Los autores aportan uno de los primeros registros nacionales que aborda específicamente esta temática y muestran hallazgos concordantes con la experiencia internacional: las mujeres representan una minoría de los pacientes diagnosticados, son identificadas a edades más avanzadas y presentan menor espesor parietal y mejor preservación de la función ventricular al momento del diagnóstico, sin diferencias significativas en la evolución clínica durante el seguimiento. (1) Estos resultados, lejos de cerrar la discusión, invitan a replantear algunos interrogantes sobre el verdadero impacto del sexo en esta enfermedad.

La primera pregunta es, si la marcada diferencia epidemiológica refleja una menor prevalencia real o, al menos en parte, un subdiagnóstico en mujeres. Registros internacionales como THAOS y otras cohortes contemporáneas muestran un claro predominio masculino, aunque la magnitud de esta diferencia varía entre series. (2-4) El estudio SCAN-MP, que utilizó una estrategia de búsqueda activa mediante gammagrafía en poblaciones minoritarias, encontró una proporción de mujeres del 31,3% frente al 13,3% en cohortes de referencia clínica habitual. (5) La sospecha de CA-TTR continúa apoyándose en gran medida en la presencia de aumento del espesor parietal, utilizando puntos de corte absolutos derivados de poblaciones predominantemente masculinas. En este contexto, resulta especialmente interesante que en la cohorte presentada desaparezcan las diferencias de espesor luego de indexar estas mediciones por superficie corporal y que un porcentaje no despreciable de mujeres presente un espesor septal inferior a 12 mm al momento del diagnóstico. Estos hallazgos respaldan la necesidad de revisar si los criterios ecocardiográficos actuales podrían retrasar la sospecha clínica y, en consecuencia, el acceso a estudios confirmatorios como el centellograma.

No obstante, el sesgo diagnóstico probablemente no explique toda la diferencia observada. En la CA-TTR hereditaria existe una penetrancia claramente influenciada por el sexo, con menor expresión clínica y aparición más tardía de la enfermedad en mujeres para varias variantes patogénicas. Esta diferente penetrancia sugiere que mecanismos biológicos, posiblemente relacionados con factores hormonales y con la estabilidad del tetrámero de transtiretina, también participan en la historia natural de la enfermedad. Probablemente, la menor representación femenina sea el resultado de la interacción entre estas diferencias biológicas y un menor reconocimiento clínico.

Otro aspecto relevante es el pronóstico. Aunque algunas series iniciales sugirieron una evolución más desfavorable en los hombres, los análisis contemporáneos ajustados por estadio de enfermedad, incluido THAOS y otros registros recientes, no demuestran diferencias consistentes en la mortalidad o internaciones por insuficiencia cardíaca, en concordancia con los resultados comunicados por los autores.(2,3) Esto plantea que las diferencias observadas al momento del diagnóstico no necesariamente se traducen en una evolución distinta una vez establecida la enfermedad.

Finalmente, la interpretación de estas observaciones debe realizarse considerando una limitación persistente en la investigación clínica: la escasa representación de mujeres en los ensayos pivotales de CA-TTR. Estudios como ATTR-ACT (6) y los más recientes con terapias estabilizadoras o silenciadoras de transtiretina incluyeron una proporción marcadamente reducida de mujeres, limitando la posibilidad de realizar análisis específicos por sexo. En este escenario, los registros de práctica clínica adquieren un valor trascendental, ya que permiten comprender con mayor precisión la carga real de enfermedad en mujeres e identificar oportunidades para optimizar estrategias diagnósticas y terapéuticas.

El trabajo de Decotto y cols. constituye un aporte valioso para la literatura regional. Más que confirmar que las mujeres presentan una enfermedad diferente, sus resultados invitan a preguntarnos si estamos utilizando herramientas diagnósticas suficientemente sensibles para reconocer una presentación que, probablemente, también sea diferente.