Un problema constante del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) es el “periodo vulnerable” posalta. Dejar el hospital representa el momento de mayor fragilidad, donde la persistencia de la congestión residual, muchas veces invisible a los ojos de la exploración clínica, dicta el camino hacia el reingreso prematuro o el desenlace fatal. Tradicionalmente nos apoyamos en la evaluación clínica. Sin embargo, esta no siempre es suficiente y nos engaña con frecuencia; la descongestión subjetiva no siempre se traduce en una verdadera descongestión tisular.
Es aquí donde la valoración de la congestión mediante herramientas complementarias como la imagen cardiopulmonar a través del ultrasonido, deja de ser una alternativa tecnológica para convertirse en una necesidad. Mientras que la ecocardiografía nos aporta datos sobre las presiones de llenado izquierdas, la función del ventrículo derecho y el comportamiento de la vena cava inferior, la ecografía pulmonar nos otorga una mirada directa al parénquima; a través de la cuantificación de las líneas B, podemos objetivar el grado exacto de edema intersticial mucho antes de que se manifieste clínicamente.
En este sentido algunos autores reflejan la importancia de la valoración imagenológica en tiempo real. La importancia de la ecografía pulmonar ya había sido señalada por Platz y colaboradores, quienes demostraron que la congestión residual detectada por ultrasonido se asocia con peores desenlaces tanto a corto como a largo plazo en pacientes hospitalizados por IC. (1) De manera similar, el registro PROFUND-IC de Pérez- Herrero y colaboradores destacó el valor pronóstico de la ecografía pulmonar y de la evaluación de la vena cava inferior en pacientes añosos con Insuficiencia cardíaca aguda (ICA). (2)
El reciente trabajo de Iroulart y colaboradores, es un estudio ambicioso con una población, añosa y habitualmente frágil, hospitalizada por ICA ¨pura¨ descartando causas secundarias de IC. Los autores evaluaron el peso pronóstico de un protocolo ecográfico cardíaco y pulmonar antes del egreso. Sus hallazgos, de forma interesante, nos demuestran que el recuento de líneas B al alta fue la única variable capaz de predecir de forma independiente el reingreso o la muerte a los 180 días. El estudio identificó que un umbral de 7 líneas B duplica el riesgo de eventos adversos, ofreciendo una especificidad del 86%. Otros hallazgos ecocardiográficos como la relación E/e´ septal, y lateral, la dilatación de la vena cava inferior, y la presión sistólica pulmonar, se asociaron al punto final en el análisis univariado, a diferencia de la fracción de eyección y el volumen de la aurícula izquierda, que interesantemente no mostraron asociación. (3)
El estudio centra la atención en el momento del alta, una etapa crítica en la toma de decisiones clínicas y donde la estratificación de riesgo adquiere mayor utilidad práctica. Estos hallazgos nos obligan a replantear nuestros criterios de egreso y “éxito” terapéutico en el paciente con ICA. Basarnos solamente en criterios clínicos, ignorando un techo ecográfico persistentemente elevado, equivale a enviarlo a casa con una descompensación latente. El ultrasonido cardiopulmonar no debe ser visto como un estudio aislado, sino como un pilar que guía la titulación de diuréticos en tiempo real, permitiéndonos individualizar la terapia hacia una descongestión verdaderamente segura.