Agradecemos el interés de la Dra. Vanesa del V. Audil en nuestro trabajo y sus valiosos comentarios respecto a la realidad del manejo de la válvula aórtica bicúspide (VAB) en nuestro país. Coincidimos plenamente con su perspectiva sobre la complejidad inherente a esta entidad. Tal como señala la Dra. Audil, la VAB debe entenderse no como una patología valvular aislada, sino como una verdadera válvulo-aortopatía. Compartimos su preocupación sobre la baja tasa de centros con Heart Team útiles para la toma de decisiones complejas, así como en la propuesta de avanzar hacia el concepto de Aorta Team En dichos grupos la integración multidisciplinaria -incluyendo especialistas en patología aórtica-es indispensable para diseñar estrategias terapéuticas a largo plazo que superen el enfoque meramente valvular.

Por otra parte, la preocupación referida respecto a la indicación de TAVI en pacientes con VAB es muy pertinente. Nuestro estudio revela una tendencia al uso creciente de esta técnica, probablemente impulsada por la disponibilidad tecnológica, pero que debe ser analizada con cautela ya que existe limitada bibliografía que avale dicha indicación, e incluso, con resultados adversos en pacientes con VAB

En relación con la evidencia científica actual sobre las opciones terapéuticas, los resultados del estudio NOTION-2 refuerzan nuestra postura de prudencia. (1) Este estudio clínico aleatorizado, que es uno de los pocos que incluyó una proporción significativa de pacientes con VAB de bajo riesgo quirúrgico (en la mayoría de los estudios de TAVI son excluidos), demostró una mayor incidencia de fugas paravalvulares moderadas o graves (17,4% vs. 0% en grupo cirugía) y una mayor incidencia del punto final primario combinado de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización en pacientes con VAB que fueron sometidos a TAVI vs. aquellos que fueron operados, aunque la diferencia no llegó a ser estadísticamente significativa (14,3% vs. 3,9%, p=0,08). Estos hallazgos sugieren que, incluso en manos expertas, la anatomía compleja de la VAB sigue representando un desafío técnico que puede comprometer la evolución clínica a largo plazo.

Asimismo, datos provenientes de registros de vida real y estudios comparativos de seguimiento indican que, en pacientes jóvenes, el TAVI en VAB se asocia a una mayor tasa de complicaciones hemodinámicas inmediatas y una durabilidad protésica aún no establecida frente a la cirugía de reemplazo valvular. La presencia de calcificación asimétrica y la frecuente dilatación de la raíz aórtica incrementan el riesgo de expansión incompleta del dispositivo o daño anular. Y la durabilidad protésica es un factor fundamental, ya que se trata de pacientes muy jóvenes, a diferencia de la estenosis aórtica degenerativa. Por lo tanto, la escasez de evidencia sobre la durabilidad y los resultados a largo plazo en pacientes más jóvenes y con este fenotipo valvular refuerza la necesidad de una discusión rigurosa dentro de un Heart Team antes de tomar decisiones que comprometan el futuro clínico de estos pacientes.

Finalmente, el llamado de la Dra. Audil a fomentar la derivación oportuna a centros de alta complejidad para técnicas quirúrgicas como la plástica valvular o el procedimiento de Ross, pone de relieve un desafío prioritario de nuestro sistema de salud. Esperamos que este intercambio contribuya a visibilizar estas brechas y motive una mejora en la organización del sistema de salud y una mayor adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia.

Atentamente,