Población de estudio

De una base de datos de imágenes de RMC de nuestro centro fueron seleccionados de modo aleatorio 25 pacientes de edad mayor a 18 años. Se excluyeron los pacientes que tuvieran una anatomía auricular compleja, como cardiopatía congénita con circulación de Fontan-Kreutzer, o mala calidad de imagen dada por artificio técnico, o que por algún motivo no hubieran completado la adquisición de las imágenes básicas deseadas para el análisis.

Protocolo de RMC

Las imágenes fueron adquiridas con un resonador Siemmens Magneton Aera 1.5 T. La adquisición de imagen fue realizada en decúbito supino, con gatillado por electrocardiografía retrospectiva. Dentro del protocolo básico de adquisición del centro se utilizan imágenes de cine dadas por secuencias de Steady-State Free Precession (SSFP) en las proyecciones de 2 cámaras (2C), 3 cámaras (3C), 4 cámaras (4C) y eje corto completo (ECC). En la adquisición del volumen completo en eje corto de ventrículos, por protocolo del centro se incluye el volumen de las aurículas en forma rutinaria.

Análisis de las imágenes

Todas las imágenes fueron analizadas con el programa gratuito disponible Segment v4.0 (Medviso, Lund, Suecia). Se realizaron 2 análisis independientes por dos investigadores con experiencia en el método. Todas las mediciones fueron realizadas en fin de sístole. Se cuantificó el volumen de la AI en forma directa por trazado manual con exclusión de la orejuela y las venas pulmonares sobre todos los cortes de la misma, y se asumió este como el valor real. Se realizó la estimación por el método habitual biplano de área-longitud (AL) y por el método nuevo propuesto del volumen de un cilindro con base irregular (CBI).

Para el método de AL se realizaron las mediciones de área y altura de la AI en la proyección de cines de 2C y 4C. Se utilizó la siguiente fórmula: 8/3π (área 2C x área 4C)/longitud.

Para el volumen del cilindro de base irregular se realizó la medición de la base del cilindro. Se trazó el área de la aurícula en un corte perpendicular a su eje mayor, dado en la adquisición del eje corto completo del volumen entre el orificio de la orejuela y la emergencia de las venas pulmonares; y se tomó la altura de la aurícula desde el anillo mitral hasta su techo en la proyección de 4 C. Se utilizó la fórmula área x altura para obtener el volumen.

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) según su distribución. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. Se compararon ambas estimaciones contra el criterio de verdad (volumetría directa) midiendo su correlación simple (r de Pearson). Se realizó un análisis de Bland-Altman para comparación de medias y dispersión con ambos métodos contra el criterio de verdad.

Características basales

De la base de datos de imágenes de nuestro centro, se analizaron las imágenes previamente adquiridas de 25 pacientes, con edad media de 44±15 años. El 52% era de sexo masculino y el 84% pacientes habían sido estudiados en forma ambulatoria. Entre los diagnósticos más frecuentes se encontraban miocardiopatía hipertrófica (20%), arritmia ventricular (16%), cardiopatía isquémica (16%), miocardiopatía dilatada (12%). La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) media fue 59 ± 8% y el volumen de la aurícula izquierda medio 97± 38 mL. El resto de las características basales se presenta en la Tabla 1.

Métodos de cuantificación

La Figura 1 presenta las imágenes de la medición volumétrica de la AI en forma directa, con el método AL y el método CBI.

Fig. 1

Mediciones de la aurícula izquierda realizadas en el eje corto completo, 4C y 2C con trazado manual del endocardio en tele-sístole. Volumetria directa (A-B-C-D). Método AL (E-F). Método CBI (G-H)

La correlación medida frente a la cuantificación volumétrica directa fue muy alta para ambos métodos. (Figura 2). El coeficiente de correlación de Pearson fue mayor para el método CBI (r = 0,93; p < 0,001) que para el de AL (r = 0,83; p < 0,001). El análisis de Bland-Altman mostró sesgo bajo para ambos métodos, con menor dispersión para el método CBI [- 5,73 mL (18,6 a -30,11)] que para el método AL [-1,18 mL (43,82 a -46,17)]. La variabilidad interobservador fue menor para el método CBI [4,94 mL (44,76 a -34,88)] que para el método AL [19,7 mL (65,91 a -26,51)] (Figura 3).

Fig. 2

Correlación entre mediciones por métodos de volumetría directa y área-longitud (azul) y cilindro de base irregular (rojo).

Fig. 3

Diferencia de medias y dispersión en la medición del volumen de la aurícula izquierda: A: Volumetría directa y área-longitud. B: Volumetría directa y cilindro de base irregular. Variabilidad interobservador: C: área-longitud, D: cilindro de base irregular.

Nuestros resultados muestran una excelente correlación de ambos métodos con la cuantificación volumétrica directa, mayor para el nuevo método propuesto (CBI). A su vez, la dispersión para el nuevo método es menor que para el AL y su reproducibilidad interobservador es mayor.

Cabe mencionar que para su realización no es necesaria la adquisición de todo el volumen auricular, ya que con un corte más allá del plano del anillo mitral puede obtenerse la base del cilindro. Esto hace que este método sea práctico y no demande mayor tiempo en la obtención de las imágenes.

El método de AL es excelente, y probablemente su utilización desde la ecocardiografía bidimensional probablemente haya sido la mejor opción para aproximarse al volumen real dada la imposibilidad de una cuantificación directa o interposición de planos estrictamente ortogonales en eje corto. Durante años, en la RMC se adoptó este método desprendido de la ecocardiografía por su buena correlación con la cuantificación directa y la facilidad de obtención y procesamiento de la imagen.

Desde el punto de vista clínico, la estimación precisa del volumen de la AI reviste especial importancia. Con el remodelado, la dilatación de la AI es un marcador de lo que está ocurriendo en la hemodinamia crónica de un paciente. La medición volumétrica puede ofrecer un parámetro de evaluación longitudinal, y constituye un factor pronóstico independiente para eventos cardiovasculares mayores, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y eventos embólicos. (13-20) En ocasiones, pequeñas diferencias en la estimación volumétrica de la AI pueden generar una interpretación diagnóstica distinta cuando los valores se acercan al punto de corte definido por guías clínicas o consensos. Por ello, una mayor precisión en la estimación haría esperable una mayor exactitud diagnóstica, y esto redundaría en beneficios en la práctica asistencial.

Asimismo, según nuestra observación, la menor variabilidad interobservador haría del CBI un método más robusto que podría resultar particularmente valioso en trabajos multicéntricos o en evaluaciones seriadas, donde la estabilidad metodológica es fundamental para detectar cambios reales en el remodelado auricular.

En síntesis, la RMC tiene la ventaja sobre la ecocardiografía bidimensional de poder realizar cortes con cualquier incidencia deseada y facilita la utilización de figuras y cuerpos geométricos que se amolden mejor a la estimación volumétrica. Creemos que el método de CBI con su aproximación ligeramente más precisa que la utilizada habitualmente sin perjuicio de su practicidad, puede redundar en un beneficio en la interpretación del estudio.

Limitaciones

Se ha utilizado un bajo número de casos previendo un coeficiente r >0,8 y si bien la selección fue aleatoria en la base de datos, probablemente no sea extrapolable este cuerpo geométrico ni tampoco el AL a cualquier morfología auricular.