INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de alta prevalencia y morbimortalidad. Uno de sus obstáculos pronósticos y terapéuticos es la hiperkalemia, que constituye una de las alteraciones electrolíticas más frecuentes en esta población, con una prevalencia reportada de hasta el 25%. Se la clasifica en leve (>5,0-<5,5 mEq/L), moderada (5,6-6,0 mEq/L) o grave (>6,0 mEq/L). (1-3) Evidencia reciente demuestra una relación en “U” entre los niveles de potasio sérico y la mortalidad en pacientes con IC, con mayor riesgo tanto en valores bajos como elevados. (4,5)
El tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) incluye fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. (6) A pesar de la sólida evidencia que respalda su uso, una proporción significativa de pacientes no alcanza las dosis objetivo, principalmente debido a la aparición de hiperkalemia, hipotensión sintomática o deterioro de la función renal. (7-11)
Este escenario plantea un dilema terapéutico entre los beneficios pronósticos a largo plazo de los fármacos modificadores de la enfermedad y los riesgos inmediatos asociados a la hiperkalemia. (12,13) La coexistencia de comorbilidades como la enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus incrementa aún más este riesgo. (14-16) En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de hiperkalemia y sus factores de riesgo asociados en una cohorte de pacientes con ICFeR atendidos en una unidad especializada de Montevideo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, analítico, descriptivo y retrospectivo, que incluyó a pacientes ambulatorios de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas, mayores de 18 años, con ICFEr (FE del ventrículo izquierdo, FEVI,≤ 40 %) El período del estudio abarcó desde 2018 a 2022. Se excluyeron pacientes con lesión renal aguda e IC en estadio D.
Definición de variables: Se extrajeron los datos mediante la revisión de las bases de datos electrónicas de la UMIC. La hiperkalemia se definió como un potasio sérico mayor o igual a 5,0 mEq/L. Los rangos de gravedad se basaron en los propuestos por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). (17)
Análisis estadístico: Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, mientras que las cuantitativas continuas se informaron como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC). Para valorar la asociación entre variables cualitativas se utilizó el test Chi-cuadrado. Para la búsqueda de diferencias para variables continuas normales se utilizó el test t de Student, y para las no normales, el test de Mann-Whitney. El nivel de significación se definió con un alfa = 0,05.
Consideraciones éticas
El estudio fue realizado bajo las consideraciones éticas de la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. (18) El proyecto fue aprobado por el comité de ética del Hospital de Clínicas.
RESULTADOS
De 1050 pacientes con IC de la cohorte, se incluyeron 693 que cumplieron los criterios de inclusión. El 69,0% (478) eran de sexo femenino. La mediana de edad de la población fue 73 años (RIC 64 - 81,5). La prevalencia de hiperkalemia fue del 27% (IC95% 23 - 30). El valor promedio de potasio fue de 4,55 ± 0,61 mEq/L. Al analizar los subgrupos, los pacientes con hiperkalemia presentaron una media de potasio de 5,28 mEq/L vs. 4,29 mEq/L en el resto. Respecto de la gravedad del cuadro la presentación más frecuente fue la leve (85,5 %) frente a 12,9 % para la moderada y solo el 1,6 % para la grave (Figura 1).
Figura 1
Grado de hiperkalemia. La mayoría de los pacientes tuvieron hiperkalemia leve, mientras que sólo una minoría fue grave.
La asociación entre la hiperkalemia y las variables clínicas relevantes se presenta en la Tabla 1. La prevalencia fue de 28,2% (135/478) para el sexo femenino y de 23,7% (51/215) para el masculino, sin diferencia significativa (p = 0,214). Tampoco se observó diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con y sin hiperkalemia en la edad (p = 0,654) ni en la presencia de diabetes (p= 0,324)
Tabla 1
Presentación de hiperkalemia y variables clínicas estudiadas
| Variable clínica | Todos | Hiperkalemia SÍ | Hiperkalemia NO | p |
|---|---|---|---|---|
| (n=693) | (n=186) | (n=507) | ||
| Edad, años, media ± DE | 75 (± 13,02) | 72,47 (± 12,54) | 71,48 (± 13,20) | 0,654 |
| Diabetes Mellitus, n (%) | 225 (32,5) | 55 (29,6) | 170 (33,5) | 0,324 |
| HTA, n (%) | 596 (86,0) | 161 (86,6) | 435 (85,8) | 0,798 |
| ERC, n (%) | 280 (40,4) | 88 (47,3) | 192 (37,9) | 0,026 |
| CF Disnea, n (%) | ||||
| 0 | 3 (0,4) | ---- | 3 (0,6) | ---- |
| 1 | 217 (31,3) | 60 (32,3) | 157 (31,0) | 0,816 |
| 2 | 314 (45,3) | 87 (46,8) | 227 (44,9) | 0,702 |
| 3 | 147 (21,2) | 38 (20,4) | 109 (21,5) | 0,841 |
| 4 | 11 (1,6) | 1 (0,5) | 10 (1,9) | 0,319 |
| Cardiopatía isquémica, n (%) | 397 (57,3) | 114 (61,3) | 283 (55,9) | 0,206 |
Se destaca la asociación estadísticamente significativa entre la hiperkalemia y la presencia de ERC (OR 1,469, IC 95% 1,046-2,062, p=0,026) (Figura 2).
Fig. 2
Hiperkalemia y enfermedad renal crónica (ERC). La frecuencia relativa de hiperkalemia es mayor en pacientes con enfermedad renal crónica, aunque no exclusiva; la ausencia de hiperkalemia se asocia más estrechamente con la ausencia de ERC.
Respecto de los parámetros de función renal, hubo clara asociación con la reducción de la tasa de filtrado glomerular y mayor azoemia (Tabla 2)
Tabla 2
Presentación de hiperkalemia y otros valores estudiados
| Todos | Hipe rkalemia SÍ | Hiperkalemia NO | p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=693) | ( n=186) | (n=507) | ||
| Creatinina (mg/dL)* | 1,1 (0,9 - 1,4) | 1,2 (0,9 - 1,5) | 1,1 (0,9 - 1,4) | 0, 523 |
| eFG CKD/EPI** | 67,0 ± 1,4 | 62,7 ± 1,7 | 68,6 ± 1,2 | 0, 007 |
| Azoemia g/L* | 45,5 (34,3 - 62,0) | 50,0 (38,0 - 67,0) | 44,0 (33,0 - 60,0) | 0, 003 |
*valores expresados en Mediana (RIC). **valores expresados en media ± DE. eFG CKD/EPI: filtrado glomerular según fórmula CKD/EPI
La Tabla 3 presenta la relación de la hiperkalemia con los estadios de filtrado glomerular. Destaca la fuerte asociación con el estadio 3 B
Tabla 3
Presentación de la relación de la hiperkalemia con los estadios de filtrado glomerular
| Estadio | Todos | Hip erkalemia SÍ | Hiperkalemia NO | p |
|---|---|---|---|---|
| (n =693) | (n=186) | (n=507) | ||
| 1, n (%) | 133 (19,3) | 27 (14,8) | 106 (21,0) | 0, 071 |
| 2, n (%) | 262 (38,1) | 64 (35,0) | 198 (39,2) | 0, 287 |
| 3 A, n (%) | 152 (22,1) | 45 (24,6) | 107 (21,2) | 0, 458 |
| 3 B, n (%) | 94 (13,7) | 37 (20,2) | 57 (11,3) | 0, 005 |
| 4, n (%) | 34 (4,9) | 8 (4,4) | 26 (5,1) | 0, 796 |
| 5, n (%) | 13 (1,9) | 2 (1,1) | 11 (2,2) | 0, 528 |
La relación de la presencia de hiperkalemia con la terapia estándar para IC se detalla en la Tabla 4. No se observó diferencia estadísticamente significativa en ninguno de los casos.
Tabla 4
Presentación de hiperkalemia y terapia estándar de IC
| Todos | Hiperkalemia SÍ | Hiperkalemia NO | p | |
|---|---|---|---|---|
| (n=693) | (n=186) | (n=507) | ||
| IECA - ARA II*, n (%) | 585 (84,4) | 156 (83,9) | 429 (84,6) | 0,966 |
| Betabloqueantes, n (%) | 621 (89,6) | 172 (92,5) | 449 (88,6) | 0,135 |
| Diuréticos de asa, n (%) | 429 (61,9) | 109 (58,6) | 320 (63,1) | 0,278 |
| Tiazidas, n (%) | 26 (3,8) | 4 (2,2) | 22 (4,3) | 0,183 |
| Espironolactona , n (%) | 184 (26,6) | 52 (28,0) | 132 (26,0) | 0,612 |
| ARNI, n (%) | 19 (2,7) | 5 (2,7) | 14 (2,8) | 0,958 |
| Estatinas, n (%) | 408 (58,9) | 115 (61,8) | 293 (57,8) | 0,339 |
| Antiagregantes, n (%) | 292 (42,1) | 86 (46,2) | 206 (40,6) | 0,185 |
| iSGLT2, n (%) | 26 (3,8) | 9 (4,8) | 17 (3,4) | 0,362 |
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ARNI: inhibidores de la neprilisina y los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransporte de sodio glucosa tipo 2 * 577 pacientes IECA, 8 pacientes ARA II.
DISCUSIÓN
La hiperkalemia en pacientes con ICFEr es frecuente y condiciona una mayor morbimortalidad. (19, 20) Este primer estudio en la cohorte de la UMIC (Montevideo) halló una prevalencia del 27 %, cifra superior al rango del 8-25% reportado internacionalmente. (21, 22) La mayoría de los casos fueron leves. La mayoría de los casos fueron leves y se asociaron significativamente con la enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3B, punto donde la excreción de potasio se afecta de forma notable. (23)
No se halló una asociación significativa en los estadios 4-5 de ERC. Esto podría explicarse por el reducido tamaño muestral en este subgrupo, o por una marcada cautela clínica e inercia terapéutica, caracterizada por la baja prescripción de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) ante el riesgo de hiperkalemia grave. (9, 16, 24) Estos hallazgos subrayan el dilema clínico de balancear el beneficio de los FAME frente al riesgo de complicaciones relacionadas la alteración de la homeostasis del potasio en pacientes con insuficiencia renal avanzada, un grupo frecuentemente excluido de los ensayos clínicos. (24)
Respecto al tratamiento, la ausencia de asociación entre el uso de IECA/ARA II o antagonistas de mineralocorticoides e hiperkalemia difiere de reportes internacionales que describen una incidencia significativamente mayor de eventos de hiperkalemia en pacientes bajo terapia triple. (25) Este hallazgo puede atribuirse a la homogeneidad de la muestra debido a la alta tasa de prescripción local, pero también sugiere el éxito de los esquemas terapéuticos optimizados. El uso concomitante de iSGLT2 probablemente ejerce un efecto caliurético compensatorio que neutraliza el riesgo de elevación del potasio. (26) Por tanto, el riesgo asociado a estos fármacos parece manejable bajo una vigilancia estrecha en unidades especializadas.
Entre las fortalezas del estudio destacan el disponer de una cohorte amplia y bien caracterizada con definiciones estandarizadas según guías internacionales, lo que permite la estratificación precisa del riesgo por estadio de ERC. Como limitaciones, el diseño observacional retrospectivo y el origen en una unidad especializada pueden introducir sesgos de selección y canalización. Estos factores, junto con el ajuste terapéutico condicionado por el riesgo basal de potasio, deben considerarse al generalizar los resultados.
CONCLUSIONES
La prevalencia de hiperkalemia en pacientes con ICFEr en nuestra cohorte es alta, destacando que la mayoría de los casos son leves. La hiperkalemia se asocia principalmente con la presencia de ERC, especialmente en el estadio 3B. La ausencia de una asociación significativa entre la hiperkalemia y el uso de FAME pone de manifiesto la relevancia de mantener el tratamiento modificador de la enfermedad, dirigido a reducir la morbimortalidad en este grupo de pacientes.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la Web).
Financiamiento
Los autores declaran que la financiación provino exclusivamente de recursos personales.