ARTÍCULO ORIGINAL

MINOCA (por sus siglas en inglés: myocardial infarc­tion with non-obstructive coronary arteries) es una entidad definida como un cuadro clínico compatible con infarto de miocardio pero sin lesiones significativas en la angiografía coronaria (coronarias angiográfica­mente sin obstrucciones, o con obstrucciones menores que el 50 %), que ha ganado renovado interés en los últimos años a partir de estudios que intentan aclarar su fisiopatología y que lo diferencian de otras causas de injuria miocárdica no isquémica como el Takotsubo y la miocarditis. (1) Muchas veces su diagnóstico se sospecha en la internación y se confirma o no luego. Alrededor del mundo, las sociedades de cardiología se han puesto de acuerdo en denominar MINOCA a este diagnóstico provisional que engloba distintas etiologías de miocardiopatía isquémica, como el accidente de pla­ca, el vasoespasmo, la embolia coronaria, la disección coronaria espontánea y la disfunción microvascular. (25) Aún no está claro cuál es el tratamiento óptimo para estos pacientes, así como tampoco se conoce con certeza su pronóstico.

Muchos de los trabajos que describen las caracte­rísticas de los MINOCA se basan en estudios retros­pectivos, y que no diferencian su diagnóstico de otras causas de injuria miocárdica no isquémica, por lo que las conclusiones podrían ser erróneas. (688)

El objetivo de este estudio fue describir las caracte­rísticas y evolución intrahospitalaria del MINOCA en centros de alta complejidad de la República Argentina.

El ReSCAR fue un estudio de cohorte prospectivo que se llevó a cabo en centros médicos de alta complejidad de la República Argentina, en su mayoría del área metropolitana de Buenos Aires. El estudio fue concebido, diseñado y llevado a cabo por el Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Cardiología Crítica de la Sociedad Argentina de Cardiología para describir el espectro de los síndromes coronarios agudos (SCA), espe­cialmente las características intrahospitalarias y la evolución dentro del año. Al momento del diseño del protocolo se hizo hincapié en incluir las variables para describir MINOCA.

Los centros participantes debían contar con dosaje de troponina ultrasensible y posibilidad de realizar angiografía coronaria, de manera de homogeneizar el diagnóstico de infarto según el criterio vigente. (5) Todos los centros de Ar­gentina fueron invitados a participar a través de la Sociedad Argentina de Cardiología.

El diagnóstico de MINOCA fue asignado por el investigador principal del centro al egreso hospitalario. Se propuso para el mismo la definición sugerida por la Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio, compartida actualmente por el consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología. (4,5)

Se consideró MINOCA al síndrome clínico angiográfico caracterizado por:

1. Incremento y descenso de troponinas con al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentilo 99, más al menos uno de los siguientes crite­rios: síntomas de isquemia miocárdica, nuevos cambios electrocardiográficos, desarrollo de ondas Q patológicas, evidencia de imágenes con pérdida de miocardio viable o nuevas anomalías de la motilidad o identificación de trom­bosis coronaria por angiografía o anatomía patológica.
2. Coronariopatía no obstructiva: definida por ausencia de enfermedad coronaria obstructiva mayor que o igual a 50 %.
3. Sin diagnósticos alternativos de lesión miocárdica (sepsis, embolia pulmonar, disección aórtica, etc.).

Teniendo en cuenta registros previos en que la prevalencia de MINOCA ronda el 10 %, (6, 9, 10) se planeó incluir 1 000 pacientes con SCA, desde enero a agosto de 2022, para obtener alrededor de 100 pacientes con MINOCA, para el análisis y comparación con el resto de los síndromes coronarios.

Se incluyeron pacientes consecutivos mayores de 18 años, ingresados a unidad coronaria por SCA y diagnóstico al egreso de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, angina inestable, infarto tipo 2 y MINOCA. Se incluyeron también los pacientes con diagnóstico de SCA al ingreso, con diagnóstico final de miocarditis o Takotsubo.

La recolección de datos se realizó mediante un formulario electrónico en la plataforma RedCAP. (11) El acceso a los datos quedó a cargo del grupo organizador del registro con el fin de mantener la confidencialidad.

Se recabaron los datos correspondientes a los antece­dentes del paciente, datos clínicos de ingreso, análisis de laboratorio, electrocardiograma, cinecoronariografía y otros estudios realizados en la internación. Se registraron las com­plicaciones en la internación y la medicación al ingreso y al alta. Para el análisis de los datos, la troponina ultrasensible (T e I) se expresa en múltiplos del percentilo 99 (p99x) para independizar el valor de los diferentes puntos de corte de cada centro y hacerlas comparables entre sí. El análisis de los datos del seguimiento prestablecido a 12 meses, que se realizó mediante contacto telefónico y datos recabados de la historia clínica, se encuentra en curso al momento de esta publicación. Para más datos sobre el protocolo se puede consultar el trabajo descriptivo general del registro (ReSCAR) ya publicado. (12)

Para la realización del análisis estadístico se utilizó el soft­ware IBM SPSS versión 25.0. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes. Las variables continuas fueron expresadas como media y desviación es­tándar o mediana y rango intercuartilo de acuerdo con las características de su distribución. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de chi cuadrado o test de Fisher, y las variables numéricas mediante el test de T o test de U de Mann-Whitney, de acuerdo con su distribución. Se consideró con significancia estadística un error tipo I menor que el 5 %, (p <0,05 a dos colas).

A todos los participantes del estudio se les solicitó la firma del consentimiento informado escrito, previo a su inclusión. El consentimiento fue sometido a aprobación por los comités de ética pertenecientes a cada centro médico, encontrándose bajo las normativas del Comité de Ética Central de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Este estudio se llevó a cabo en cumplimiento con la Ley Nacional de Protección de Datos Personales nº 25.326, por lo que la identidad de los pacientes y todos sus datos personales permanecerán de forma anónima, teniendo acceso a estos datos solo los investigadores y miembros del comité docencia e investigación y de ética en investigación, si así lo requiriesen.

El estudio fue conducido de acuerdo con las normas éticas nacionales (Ley CABA nº 3301, Ley Nacional de Investigación Clínica en Seres Humanos), Declaración de Helsinki, y otras.

Se incluyeron 984 pacientes de 15 centros, durante el período comprendido entre enero y agosto de 2022. Ciento cuatro pacientes (10,6 %) no tuvieron lesiones coronarias significativas, 85 (8,6 %) tuvieron un diag­nóstico final de MINOCA.

Los pacientes con MINOCA tuvieron una mediana de edad de 65 años (53-73), y el 51,8 % fueron muje­res. Las características generales de los pacientes con MINOCA se muestran en la Tabla 1. Como factores de riesgo coronario 55 pacientes tenían hipertensión arterial (64,7 %), 9 pacientes tenían diabetes (10,6 %), 44 tenían dislipidemia (51,8 %), 23 eran tabaquistas actuales (27,1 %) y 7 tenían antecedentes heredofami­liares de enfermedad cardiovascular (8,2 %). En cuanto a los factores de riesgo específicos de mujeres (n = 43), 1 paciente había padecido diabetes gestacional (2,3 %), 1 trastornos hipertensivos del embarazo (2,3 %) y la mediana de edad al momento de la menopausia fue de 52 años (48-55). Con respecto a las comorbilidades, el cáncer activo o reciente fue la más frecuente, presente en 5 pacientes (5,9 %) y 4 pacientes tenían enfermedad renal crónica (4,7 %). Prácticamente un cuarto (23,5 %) de los pacientes tenía historia de enfermedad coronaria, que a su vez se asoció con el hallazgo de lesiones <50 % en la cinecoronariografía. Diez pacientes habían teni­do infarto de miocardio (11,8 %) y 9 pacientes tenían antecedentes de angioplastia coronaria (9,5 %). Ocho pacientes tenían historia de fibrilación auricular (9,4 %) y 3 de insuficiencia cardíaca (3,5 %). De la comparación con los infartos con lesiones coronarias significativas, surge una mayor proporción de mujeres (51,8 % vs 20,4 %, p<0,001) con menor prevalencia de diabetes (10,6 % vs 26,8 %, p<0,001), tabaquismo (27,1 % vs 47,3%, p=0,012) e infarto previo (11,8 % vs 24,7 %, p=0,006), pero con tendencia a mayor prevalencia de angina crónica (8,2 vs 3,8%, p=0,084).

Al ingreso, el 95,3 % de los pacientes se encontraban compensados y sin insuficiencia cardíaca. El electrocar­diograma no mostró cambios isquémicos en el 71,8 % de los casos y, dentro de los electrocardiogramas patológi­cos, lo más frecuente fueron las alteraciones en la onda T (12,9 %), seguido por el infradesnivel del segmento ST (8,2 %) y solo 2,4 % se presentaron con supradesnivel del segmento ST. La mediana de la troponina de alta sensibilidad al ingreso fue 2,4 veces el percentilo 99 de la troponina de referencia (0,8-10,2). La mediana de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 60 % (55-64 %). La mediana del score GRACE fue de 115 puntos (98-138) y el score Crusade presentó una mediana de 23 puntos (14-31). En comparación con los pacientes con infarto con lesiones coronarias significa­tivas, los pacientes con MINOCA se presentaron con menor score GRACE (115 vs 135, p<0,001). (Tabla 2)

En cuanto a las características angiográficas, en 62 pacientes (72,9 %) se informó cinecoronariografía sin lesiones y 23 pacientes (27%) tenían obstrucciones coronarias menores de 50 %. Si bien la mediana de la troponina en los pacientes con lesiones fue mayor que en los pacientes descriptos como con coronarias normales, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, así como tampoco fue distinta la proporción de pacientes que se presentaron con electrocardiograma normal. (Tabla 3)

En relación con el estudio de los pacientes con sos­pecha de MINOCA, 16 pacientes (18,8 %) se realizaron resonancia magnética cardíaca durante la internación y 8 (9,4%) angiotomografía coronaria. La prueba evo­cadora de vasoespasmo intracoronaria se realizó en un solo paciente. En ningún paciente se hicieron imágenes intracoronarias como ultrasonografía intracoronaria (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT). En un paciente se evaluó disfunción endotelial mediante una prueba no invasiva y en 1 paciente se realizó perfusión miocárdica con SPECT.

El diagnóstico del mecanismo final del MINOCA asignado por el investigador principal del centro fue: disfunción microvascular en 52 pacientes (61,2 %), vasoespasmo en 18 pacientes (21,5 %), accidente de placa en 6 pacientes (7,1 %), disección coronaria en 3 pacientes (3,5 %) y embolia coronaria en 1 paciente (1,2 %). A 5 pacientes no se le asignó mecanismo.

La mediana de estadía hospitalaria fue de 3 días (2- 4). Con relación a las complicaciones, la más frecuente fue la fibrilación auricular (4 pacientes). Dos pacientes presentaron angina recurrente o reinfarto, 1 paciente presentó taquicardia/fibrilación ventricular (TV/FV) y 3 pacientes signos de insuficiencia cardíaca. No se detectaron sangrados BARC 2 o más. No se registraron muertes. En comparación con los pacientes con infarto con lesiones coronarias significativas, los pacientes con MINOCA tuvieron menos eventos isquémicos (muerte/ infarto/accidente cerebrovascular (1,2 % vs. 7,9 %, p=0,021) y tendencia a menos BARC 2 o mayor 0 % vs. 4,2 %, p= 0,061) durante la hospitalización. (Tabla 4)

Al egreso hospitalario, se indicó aspirina a 62 pa­cientes (72,9 %) e inhibidores del receptor P2Y12 a 23 (27,1 %) pacientes. Veintidós pacientes (22,9 %) fueron externados con indicación de doble antiagregación plaquetaria. (Tabla 5)

Nuestro trabajo muestra una prevalencia de MINOCA en pacientes hospitalizados con sospecha de SCA del 8,6 %. Nos interesaría resaltar algunos de los hallazgos encontrados.

Primero, la prevalencia de cinecoronariografía sin lesiones significativas entre todos los pacientes internados por SCA en nuestro registro fue de 10,6 %, similar a la reportada por otros registros. Gehrie y cols. registraron una prevalencia del 10 % entre pacientes con SCA sin elevación del segmento ST en un análisis retrospectivo del registro CRUSADE. (13) Tanto en el análisis de los MINOCA del registro retrospectivo ACTION registry-GWTG, (9) como en el extenso me­taanálisis de MINOCA de Pasupathy y cols. se describe una incidencia del 6 %. (6) En Argentina, en el regis­tro de SCA CONAREC XVII, 2,8 % de los pacientes no presentaron lesiones coronarias en la angiografía y 7,7 % tenían lesiones intermedias. (14) En todos estos registros, se puede considerar la descripción de MINOCA como un diagnóstico en evolución o “working diagnosis”, es decir que no se discrimina de patologías como el Takotsubo o la miocarditis, o incluso se inclu­ye a las mismas dentro de los MINOCA. En nuestro registro se intentó discriminar además las injurias no isquémicas, y se obtuvo una prevalencia de MINOCA de 8,6 %.

Tabla 2. Características al ingreso

Variables	MINOCA (n = 85)	Infarto con lesiones coronarias significativas (n = 621)	p
FC- lpm, mediana (RIC)	78 (70-85)	76 (70-88)	0,833
TAS- mmHg, mediana (RIC)	125 (115-140)	130 (120-150)	0,041
Killip y Kimball de ingreso II o mayor -n (%)	4 (4,7)	97 (15,6)	0,005
FEVI - %, mediana (RIC)	60 (55-64)	53 (41-60)	<0,001
Hematocrito - %, mediana (RIC)	40 (38-43)	41 (37-44)	0,204
RDW -%, mediana (RIC)	13 (12-13,5)	13 (12,5-14)	0,065
Glóbulos blancos/mm3 – n, mediana (RIC)	8245 (6742-10787)	9388 (7532-11847)	0,009
Glucemia – mg/dl, mediana (RIC)	105 (95-117)	116 (100-139,7)	0,001
Troponina Alta sensibilidad (múltiplos del p99), mediana (RIC)	2,4 (0,8-10,2)	20,2 (4-125,3)	0,001
Creatinina- mg/dl, mediana (RIC)	0,89 (0,70-1,02)	1 (0,82-1,17)	<0,001
Clearence de creatinina – ml/min, mediana (RIC)	88 (70-114)	84 (62,9-109,7)	0,144
Score GRACE, mediana (RIC)	115 (98-139)	135 (113,5-159)	<0,001
Score CRUSADE, mediana (RIC)	23 (14-31)	23 (13-35)	0,556
ECG al ingreso – n (%)
Sin cambios isquémicos	61 (71,8)	164 (26,4)	0,001
Infradesnivel del ST	7 (8,2)	87 (14)
Supradesnivel del ST	2 (2,4)	238 (38,3)
Cambios tipo T	11 (12,9)	85 (13,7)
Nuevas ondas Q BCRI/ritmo de marcapasos	1 (1,2) 3 (3,5)	32 (5,2) 15 (2,4)

BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; ERC: enfermedad renal crónica; FC: frecuencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MINOCA: infarto de miocardio sin obstrucciones coronarias significativas; RDW: amplitud de distribución eritrocitaria; RIC: rango intercuartílico; TAS: tensión arterial sistólica

Tabla 3. Comparación de troponina y ECG en los pacientes con MINOCA según tuvieran o no enfermedad coronaria en la angiografía

Sin lesiones		Lesiones NS	p
N (%)	62 (72,9)	23 (27,1)
Troponina*	2,1 (1,5-5,4)	3,3 (1,0-11,5)	0,483
ECG no isquémico, n(%)	55 (88,7)	17 (73,9)	0,708
Antecedente de EC, n (%)	10 (16)	10 (43,4)	0,002

*Troponina ultrasensible expresada como múltiplo del p99. Mediana (P25-75). EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; MINOCA: infarto de miocardio sin obstrucciones coronarias significativas; NS: no significativas.

Segundo, la mitad de los pacientes con MINOCA de este registro son mujeres. Esta proporción es similar en otros registros y se diferencia claramente de los registros de infarto de miocardio con lesiones epicár­dicas significativas, donde la proporción de mujeres es menor. (6, 15, 16). La edad hallada es similar a la de los pacientes con infarto con lesiones significativas en nuestro registro, y difiere de lo descripto en otros registros donde la edad fue menor en los MINOCA que en los pacientes con enfermedad coronaria signi­ficativa. (9, 17)

Tercero, en cuanto a los factores de riesgo coro­nario clásicos, en nuestro registro se encuentra una prevalencia menor que en los infartos con enfer­medad epicárdica. Se destaca especialmente menos prevalencia de diabetes, similar a lo descripto previa­mente por otros registros de MINOCA. (7, 18) En este registro se recabaron además datos de los factores

de riesgo específicos de la mujer, como trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, y factores relacionados con la menopausia, y su preva­lencia fue menor que lo descripto en otros registros como el VIRGO, un registro de síndromes coronarios en pacientes de menos de 55 años con especial foco en factores de riesgo no convencionales. (18) Podría existir un sesgo de recolección de datos, vinculado a la no habitualidad en interrogar factores de riesgo específicos de la mujer.

Cuarto, la mayoría de los pacientes con MINOCA se presentaron como SCA sin elevación del segmento ST, con elevación moderada de troponina al ingreso y clínicamente estables. Si bien el riesgo estimado por el score GRACE fue moderado, se registró una baja tasa de eventos intrahospitalarios y no se hubo muertes en la internación. Asimismo, no se ha podido corroborar en nuestro registro que la presencia de enfermedad coronaria se relacione con peor pronóstico en el período intrahospitalario como se ha descripto en algún regis­tro, (19) y queda el interrogante del pronóstico en la evolución alejada que esperamos contestar cuando se complete el análisis del seguimiento al año.

Quinto, la mayoría de los pacientes con MINOCA no fueron sometidos a estudios adicionales para deter­minar su etiología durante la internación. Esto es es­pecialmente llamativo para la resonancia cardíaca, que es considerada central en el diagnóstico del MINOCA y que se realizó en solo el 18,8 % de los pacientes. Se podría pensar que no se llevó a cabo en la internación por falta de disponibilidad en el centro, o incluso para no extender la internación a la espera del estudio en pacientes de bajo riesgo y es posible que se haya reali­zado luego del alta. Por otro lado, se puede hipotetizar que los estudios de diagnóstico intravascular o las pruebas de vasorreactividad intracoronaria no están extensamente disponibles en nuestro medio y que hay poco uso o desconocimiento de los métodos no invasivos para hacer diagnóstico de vasoespasmo coronario o de disfunción microvascular, aunque también es cierto que el diagnóstico etiológico del MINOCA se inicia en la internación y muchas veces concluye en el ámbito ambulatorio. El Consenso Argentino de MINOCA, publicado recientemente, puede orientar en el manejo inicial y diagnóstico de estos pacientes. (4) Teniendo en cuenta la baja tasa de estudios realizados en la interna­ción, la población que se describe en este registro podría corresponder más a la de un MINOCA con “diagnóstico en evolución”, que a un MINOCA confirmado.

No obstante, el principal diagnóstico etiológico ads­cripto por el investigador del centro fue la disfunción microvascular en el 62,1 % de los casos. Según varios estudios que profundizan en la etiología del MINOCA con una combinación del uso de la resonancia cardíaca e imágenes intravasculares, al menos la mitad de los MINOCA se deben a accidente de placa, seguido por el vasoespasmo coronario y luego casos de etiología indeterminada, y son menos frecuentes las diseccio­nes coronarias espontaneas y las embolias. (19, 20) Es posible que haya aún mucho desconocimiento en las causas posibles del MINOCA o confusión con la INO­CA (isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva), patología en la que sí es muy frecuente la disfunción microvascular.

Sexto, existe poca evidencia de cuál debería ser el tratamiento óptimo para el MINOCA al alta de la inter­nación índice. La doble antiagregación plaquetaria no ha mostrado reducir eventos y el uso de estatinas, an­tagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueantes podría tener un efecto protector. (21-24) (21- 24) En nuestro registro, el uso de doble antiagregación plaquetaria al alta fue significativamente mayor que al ingreso, pero alcanzó solo el 22,9 % de los pacientes, lo que se encuentra en relación con el diagnóstico etioló­gico asignado. La prevención secundaria con estatinas fue alta y junto con los betabloqueantes, se indicaron significativamente más que al ingreso.

Nuestro registro tiene como fortaleza, el hecho de haber sido diseñado para describir de forma prospectiva el MINOCA, por lo que aporta datos que son difíciles de obtener de análisis retrospectivos de registros ideados con otro objetivo inicial. El seguimiento post alta de los pacientes aportará datos del pronóstico alejado. Se espera que este estudio ayude a generar hipótesis de futuras investigaciones que aclaren el pronóstico y tratamiento óptimo de los pacientes con MINOCA.

Tabla 4. Complicaciones en la internación

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; ARM: asistencia respiratoria mecánica; FV: fibrilación ventricular; MINOCA: infarto de miocardio sin obstrucciones coronarias significativas RIC: rango intercuartilo; TV: taquicardia ventricular.

Tabla 5. Medicación al ingreso y al egreso hospitalario

ARAII: antagonista del receptor de antiotensina II; ARNI: inhibidor dual del receptor de angiotensina II y neprilisina; IECA: inhibidor de enzima convertidora de angiotensina; iP2Y12: inhibidores del receptor plaquetario P2Y12.

Debido a la necesidad de firma de consentimiento informado y el hecho de tratarse de un registro no se puede garantizar la consecutividad de los pacientes in­cluidos, por lo que la prevalencia encontrada en nuestro trabajo puede no ser una fiel expresión de la realidad. La participación de centros principalmente del área metropolitana de Buenos Aires hace que los datos puedan no ser representativos del resto de la República Argentina. Por otro lado, los estudios anatómicos coro­narios fueron evaluados por los investigadores de cada centro y no por un grupo central. De todas maneras, creemos que el registro representa las características de los pacientes hospitalizados en la “vida real”.

En este registro, los pacientes con MINOCA represen­tan una proporción significativa de aquellos con SCA. La tasa de complicaciones intrahospitalarias, incluida la mortalidad fueron bajas. Impresiona existir una fuerte oportunidad para profundizar los estudios para confirmar este diagnóstico, sus mecanismos fisiopato­lógicos y su tratamiento.

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/

CEMIC: Mirza Rivero, Mayra Meza, Sol Kersten, Carlos Boissonnet.

CEMEP: Gerardo Filippa.

Clínica Olivos: Fernando Guardiani, Sebastian Nani.

Fundación Favaloro: Ernesto Duronto, Gastón Procopio, Camila Marian Abud, Santiago Andrés Ahuad Calvelo.

Hospital Austral: Jorge Bilbao, Nicolás Torres.

Hospital Británico: Mauro Gingins, Gisela Gomez, Federico Deveter.

Hospital de Clínicas: Sandra Swieszkowski, Martin Aladio, Maia Matsudo.

Hospital Durand: Valentín Roel.

Hospital Naval: Guillermo Perez.

ICBA: Juan P Costabel, Julian Feder, Alan Sigal.

Instituto Médico de la Ribera: Valerio Pessano, Juan Pablo Larralde

Sanatorio Anchorena San Martín: Leandro Rodriguez. Juan Manuel Souto.

Sanatorio Finochietto: Diego Crippa.

Sanatorio Güemes: Ricardo Villareal, Joaquín Perea, Agustina Saucedo, Elena Vargas.

Sanatorio Trinidad de Palermo: Federico Cardone.