INTRODUCCIÓN

La incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus (DM) están en constante aumento debido al envejecimiento de la población, la obesidad y la inactividad física. (1) Es sabido que la DM se asocia al desarrollo de enfermedad coronaria, macro y microvascular. (2) También se ha descripto que la DM tipo 2 se puede asociar a miocardiopatía, y en particular a insuficiencia cardíaca independientemente de la presencia de enfermedad coronaria asociada, especialmente en mujeres. (3,4) La insuficiencia cardíaca se asocia además peor pronóstico en los pacientes diabéticos. (5) En este contexto, la disfunción diastólica suele representar la primera manifestación de compromiso miocárdico estructural y funcional, y se considera más frecuente que la disfunción sistólica en pacientes diabéticos sin cardiopatía isquémica manifiesta. (6,7) Este patrón ha dado lugar al concepto de miocardiopatía diabética, caracterizada en estadios iniciales por fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) preservada y alteraciones precoces de la relajación y la distensibilidad ventricular. (8) En los últimos años, el strain longitudinal global (SLG) determinado mediante ecocardiografía ha emergido como un marcador sensible de disfunción sistólica subclínica, reflejando el compromiso de las fibras longitudinales del miocardio. Diversos estudios han demostrado que el SLG puede encontrarse disminuido en pacientes diabéticos aun en presencia de una FEVI conservada, lo que sugiere un daño miocárdico temprano no detectable por métodos convencionales. (7,8)

OBJETIVOS

El objetivo del siguiente estudio fue evaluar la diferencia en los parámetros ecocardiográficos de función sistólica y diastólica y SLG en pacientes ancianos diabéticos versus no diabéticos sin evidencia de cardiopatía isquémica. Como objetivo secundario, evaluar la prevalencia de disfunción diastólica significativa y las variables asociadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional de cohorte, donde se incluyeron pacientes consecutivos derivados al servicio de ecocardiografía para realizar ecocardiograma de estrés en reposo y esfuerzo. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria conocida, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular y pacientes con imposibilidad de realizar ejercicio, además de los pacientes con valvulopatías significativas (moderadas o graves). Además, se excluyeron los pacientes con resultado positivo del test para isquemia miocárdica. La población se dividió en dos grupos según el antecedente clínico de DM: pacientes con diabetes tratada (DM) y pacientes sin diabetes (No DM). Se utilizó un ecógrafo Vinno E 35 con transductor phased array de 2,4 MHz.

Se realizaron las siguientes mediciones basales y en post esfuerzo inmediato: en el flujograma mitral obtenido con Doppler pulsado en el extremo de las valvas mitrales: velocidad pico E (vel. E) en reposo y posesfuerzo inmediato; en el registro de Doppler tisular a nivel del septum basal: velocidad e’ en reposo y posesfuerzo inmediato (vel. e´); relación E/e´ en reposo y posesfuerzo (Figuras 1 a 3); FEVI por método de Simpson en vista apical de 4 y 2 cámaras promediando ambos valores en reposo y posesfuerzo inmediato; SLG (evaluado por speckle tracking) promediando las vistas de 4, 3 y 2 cámaras apical en condiciones de reposo. La ergometría se realizó en treadmill con protocolo de Bruce. Las mediciones se hicieron 1-2 minutos post esfuerzo cuando la onda A y E dejan de estar fusionadas. Se definió disfunción diastólica significativa a una disfunción diastólica moderada (grado 2) o grave (grado 3) de acuerdo a la definición de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (9) (Figuras 12 y 3) o a una relación E/e´ mayor a 14.

Fig. 1.

A.Disfunción diastólica leve (grado 1). Llenado mitral por Doppler pulsado. El flujograma mitra muestra una velocidad pico “E” de 44,86 cm/seg y vel pico “A” de 58,74 cm/s. B. Disfunción diastólica leve (grado 1). Doppler tisular del anillo mitral. Esta imagen se corresponde con la Figura 1 y demuestra una velocidad “e´” de 5,52 cm/s lo cual corresponde a una relación E/e´ de 8,12. Estos valores se asocian con presión capilar pulmonar baja y ausencia de disnea cardiaca.La relación E/A correspondiente es 0,76. Esta patente de llenado es la mas frecuente en nuestro estudio y es muy prevalente en mayores de 60 años y en cardiopatías en fase inicial.

Fig. 2. A.

Disfunción diastólica moderada (grado 2). Llenado mitral por Doppler pulsado La imagen muestra una velocidad pico E de 78,21 cm/s y una velocidad pico A de 71,01 cm/s, con una relación E/A de 1,10. Esta patente también es llamada seudonormal. B. Disfunción diastólica moderada (grado 2). Doppler tisular del anillo mitral. B. Esta imagen se corresponde con la figura 2. La relación E/e´es de 11,90. Estos pacientes suelen tener presión capilar ligeramente aumentada y en ocasiones síntomas de disnea de esfuerzo.

Fig. 3. A.

Disfuncion diastólica grave (grado 3). Alteracion de la compliance ventricular. El flujograma mitral muestra una velocidad pico “E” de 101,1 cm s y una velocidad pico a de 33 cm/ s con una relación E/A de 3.06. Esta patente se observa en cardiopatías en fase avanzada o descompensadas. B. Disfuncion diastólica grave (grado 3). Doppler tisular del anillo mitral. La velocidad e´ es de 4,16 cm/s y la relación E/ e´ es de 24, lo cual indica una presión capilar pulmonar elevada. Esta patente se observa en pacientes frecuentemente sintomáticos.

Análisis estadístico En cuanto a la estadística descriptiva se describen los datos cuantitativos como media ± desviación estándar (DE) y los datos categóricos como frecuencia y porcentaje. Se compararon las medias en ambos grupos mediante test de t y las proporciones mediante Chi cuadrado. Se consideró significativa una p < 0,05. Las asociaciones univariadas se expresan como odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se realizó un análisis de regresión logística múltiple en el que la disfunción diastólica significativa (moderada o grave) fue la variable dependiente y se incluyeron en el modelo las siguientes variables predefinidas: edad avanzada (mayor de 73 años), sexo masculino, diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo. También se realizó un análisis de regresión múltiple en el cual el SLG fue la variable dependiente y la diabetes, hipertensión, sexo masculino, edad, dislipidemia y tabaquismo las variables independientes.

RESULTADOS

Se evaluaron en la sección de ecocardiografía de stress 1384 pacientes en el periodo desde marzo de 2023 hasta diciembre de 2025 de los cuales 437 se excluyeron de este análisis por presentar enfermedad coronaria. Se incluyeron 947 pacientes con edad media de 73 ± 6 años, de los cuales 176 eran diabéticos (18,5 %) Las características demográficas y factores de riesgo de los pacientes con y sin DM se presentan en la Tabla 1.

Hubo en el grupo con DM más pacientes de sexo masculino, y mayor prevalencia de hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquistas. La prevalencia de disfunción diastólica moderada o grave fue significativamente mayor en el grupo de diabéticos, tanto en reposo como en posesfuerzo inmediato. Además, los pacientes con DM tuvieron una relación E/e´ significativamente mayor tanto en reposo como en el posesfuerzo a expensas de una menor e´. No hubo diferencias significativas en la FEVI en reposo ni en el posesfuerzo inmediato, y el SLG en reposo fue significativamente menor en los diabéticos. (Tabla 2)

En un modelo de regresión logística (en el cual la disfunción diastólica fue la variable dependiente y las independientes, edad avanzada, sexo masculino, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo), la edad avanzada, la diabetes y el sexo masculino predijeron de forma independiente la disfunción diastólica moderada o grave de reposo. La edad avanzada, la diabetes y el sexo masculino predijeron de forma independiente la disfunción diastólica moderada o grave de esfuerzo también. (Tabla 3 y 4)

El SLG se encontraba significativamente disminuido en los pacientes diabéticos (Tabla 2) y en un análisis de regresión múltiple la diabetes (p=0,031), la hipertensión arterial (p<0,001) y el sexo masculino (p=0,013) fueron predictores independientes del SLG, no así la edad, la dislipidemia y el tabaquismo.

DISCUSIÓN

Nuestra serie de casos incluye un grupo de pacientes añosos con DM tipo 2 y sin enfermedad coronaria.

Si bien no existió un criterio de inclusión o exclusión en el estudio que implicara la edad, se justifica considerar añosa a la población dada su edad media de 73 años y el hecho de que el 95% era mayor de 60 años de edad.

Encontramos que estos pacientes no tenían alteraciones significativas de la función sistólica de cámara evaluada a través de la FEVI en reposo y esfuerzo, aunque en algunos estudios la FEVI de los pacientes diabéticos se encuentra levemente disminuida. (10) Por otro lado, y en forma consistente, varios parámetros de función diastólica se vieron alterados significativamente en este grupo de pacientes diabéticos y también existió una reducción significativa del SLG en los diabéticos, indicando una alteración de la función de fibra miocárdica. (11)

Los mecanismos fisiopatológicos a los que se ha atribuido la miocardiopatía diabética (3,12) son una disminución en la señalización de la insulina cardíaca, disfunción mitocondrial, incremento en el estrés oxidativo, disminución en la disponibilidad de óxido nítrico, elevación de los productos finales de la glucosilación, deterioro del manejo del calcio miocárdico, inflamación, activación del sistema renina angiotensina aldosterona, neuropatía autonómica cardíaca y disfunción microvascular. (13,14)

Si bien hubo diferencia en la prevalencia de otros factores de riesgo en el grupo de pacientes diabéticos (más hipertensión, dislipidemia y tabaquismo), en el análisis multivariado encontramos que la DM guarda relación independiente con la función diastólica, al igual que la edad avanzada y el sexo masculino, no así los otros factores mencionados. También la DM se asoció con el SLG de manera independiente.

El 12,5% de los pacientes diabéticos presentaron disfunción diastólica moderada o grave de reposo, y el 35% disfunción diastólica moderada a grave de esfuerzo. Es sabido que el esfuerzo puede desenmascarar mayores grados de disfunción diastólica, es decir menor reserva funcional de la función diastólica.

Por todo esto concluimos que nuestras observaciones avalan la existencia de una miocardiopatía con alteración diastólica en un grupo pequeño, pero estadísticamente significativo, de los pacientes diabéticos estudiados, y que la diabetes es un determinante de esta alteración. Esta observación concuerda con varias series publicadas previamente. (15)

Esta miocardiopatía está caracterizada en nuestro estudio por una FEVI preservada en reposo y esfuerzo, y una disminución leve pero significativa del SLG, además de la alteración de los parámetros diastólicos por Doppler en concordancia con varias series publicadas. (16)

Por el contrario, solo un paciente diabético de nuestra serie presento una baja FEVI (disfunción sistólica) demostrando en nuestra serie una muy baja prevalencia de disfunción sistólica de causa diabética (debe recordarse que se excluyeron los pacientes con cardiopatía isquémica). El termino miocardiopatía diabética se introdujo inicialmente en base a los hallazgos post mortem en cuatro adultos diabéticos que tenían insuficiencia cardíaca en ausencia de enfermedad coronaria. (17) Esta entidad, la miocardiopatía dilatada diabética en ausencia de enfermedad coronaria, esta descripta en series de casos, pero su existencia es más controvertida. (18)

En síntesis, podemos afirmar de acuerdo con publicaciones previas y los resultados de nuestro estudio que la miocardiopatía diabética con disfunción diastólica exclusiva es relativamente frecuente en diabéticos añosos asintomáticos, pero que la prevalencia de miocardiopatía dilatada diabética, cuya existencia es controversial, en caso de existir, es muy baja. La existencia de esta disfunción diastólica en diabéticos más allá de la presencia de enfermedad coronaria se asocia con la mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en esta población. Si bien el riesgo de insuficiencia cardíaca se supone mayor en mujeres diabéticas, en nuestro estudio el sexo masculino se asoció con la presencia de disfunción diastólica significativa. El significado de este hallazgo es poco claro, pero podría explicarlo el hecho de que disfunción diastólica no es sinónimo de insuficiencia cardíaca diastólica.