INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas se han producido avances significativos en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, ellas continúan siendo la principal causa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres. Existen condiciones en la fisiopatología, la presentación clínica y la evolución de la enfermedad coronaria (EC) y vascular periférica específicamente ligadas a la mujer; dichas situaciones particulares están relacionadas con el embarazo, los niveles hormonales, así como factores socioculturales que influyen en el concepto de género y su impacto en la salud de manera integral. (1)

Tanto los registros internacionales como nacionales evidencian que persisten diferencias en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las mujeres con infarto agudo de miocardio (IAM), lo que se traduce en una mayor mortalidad en este grupo de pacientes.

Diversos estudios muestran que las mujeres que presentan un IAM son más añosas, tienen mayor prevalencia de factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT), obesidad central, dislipidemia (DLP), y frecuentemente síntomas atípicos como disnea, náuseas o epigastralgia, lo que puede retrasar el diagnóstico y el inicio del tratamiento. (2) Además, las mujeres reciben con menor frecuencia las terapias invasivas y farmacológicas recomendadas, lo que contribuye a una mayor mortalidad hospitalaria y peores resultados a corto y largo plazo.

En los últimos años, se ha intensificado el esfuerzo por reconocer la importancia de la ECV en la mujer y los factores de riesgo relacionados con el sexo, lo que ha llevado a una mejor comprensión y visibilidad de estas diferencias. Se han impulsado campañas educativas para lograr concientizar a la población general, así como al ámbito médico, con el objetivo de favorecer un abordaje más adecuado en estas pacientes. Comprender adecuadamente las diferencias en la presentación de la ECV en la mujer es fundamental para implementar las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento más adecuadas.

Al presente, sin embargo, persisten desafíos: las mujeres tienden a retrasar la búsqueda de atención médica durante un IAM en parte por desconocimiento, minimización de síntomas atípicos o barreras socioculturales.

La necesidad de investigar esta temática radica en disminuir las diferencias y mejorar el pronóstico de las pacientes. Una manera de profundizar en este aspecto consiste en destacar los avances logrados a lo largo del tiempo y reconocer lo que resta por alcanzar. El objetivo de este estudio fue definir la evolución de las características clínicas, terapéuticas y el pronóstico intrahospitalario de las mujeres con IAMCEST en Argentina a lo largo de los últimos 20 años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico en la República Argentina a partir de los datos del registro de IAM de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) del 2005 (3) y de los registros ARGEN-IAM-ST de los años 2015 y 2024. (4, 5) Se incluyeron 2620 pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST): 515 pacientes del año 2005, 1739 pacientes del año 2015 y 376 pacientes del año 2024. El estudio , por su carácter retrospectivo y anonimizado, no requirió consentimiento informado individual.

Se analizaron las características clínicas de los pacientes incluidos, factores de riesgo coronario, formas y tiempos de presentación, así como las modalidades de tratamiento y evolución intrahospitalaria y se compararon de acuerdo con el sexo, así como los cambios ocurridos en los últimos 20 años.

Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes. Para la descripción de las variables cuantitativas, se utilizó la media ± la desviación estándar (DE) o la mediana y el rango intercuartílico (RIC 25-75), según su distribución.

El análisis de las variables discretas se realizó a través de tablas de contingencia y el de las variables continuas, por la prueba de t o Kruskal Wallis para datos no apareados, o mediante el análisis de la varianza (ANOVA), según correspondiera. Para el análisis de los cambios ocurridos entre los 3 registros se utilizó la prueba de Chi cuadrado de tendencias. Se consideró significativo un valor de p <0,05. El análisis se realizó con Epi Info Versión 7.2.2.6

RESULTADOS

Se analizó un total de 2620 pacientes (p). El porcentaje de mujeres en cada grupo fue 24,5%, 22,7% y 20,7% (p=0,182). Las características de la población de acuerdo con el año se resumen en la Tabla 1.

La edad mediana de las mujeres fue disminuyendo a lo largo de los años: 71,3 vs 66,3 vs 65,6 (p=0,049).

En el sexo femenino, la HTA fue el factor de riesgo coronario más prevalente con una disminución a lo largo de los años (79,8 % vs 69,9 % vs 62,8 %) (p=0,006).

La DBT mostró una fuerte tendencia al aumento: 21,8 %, 36,7 % y 30,8 % respectivamente (p=0,063).

El tabaquismo (TBQ) también se incrementó significativamente: 29,8% a 48,7% (p=0,007).

La EC previa mostró una disminución de 27,4 % a 10,4 % y 8,9 % respectivamente (p<0,001), probablemente relacionada con los cambios de la edad de presentación del IAM.

La demora a la consulta se redujo, con una mejoría en los tiempos de 320 vs 180 vs 190 minutos (p<0,001) (Tabla 2).

Hubo un aumento en la localización anterior del infarto: 37,7 % vs 51,9 % vs 57,7 % (p<0,001).

Se observó un aumento significativo de la terapia de reperfusión en mujeres; 44,4% vs 80% vs 94,9% (p<0,001). La realización de angioplastia primaria fue 24,2% vs 79,1% vs 81,1% (p<0,001).

La clasificación de Killip y Kimball (KK) mostró una disminución no significativa a lo largo de los años de KK I: 75,6 %, 72,1 % y 65,4 %, a expensas de un aumento significativo del KK IV: 5 %, 3,5 % y 20,5 % (p<0,001).

La mortalidad intrahospitalaria disminuyó a lo largo de los años: 15,3 %, 10,9 % y 6,4 % (p=0,047). En la comparación con los hombres, no fue significativamente diferente en 2005: 15,3 % vs. 12,1 % (p=0,342), tuvo tendencia a ser mayor en 2015: 10,9 % vs. 7,9 % (p=0,061) y no hubo diferencia en 2024 (p=0,774) (Figura 1)

Fig. 1

Mortalidad intrahospitalaria del IAMCEST en los últimos 20 años según sexo

DISCUSIÓN

En este estudio de 2620 pacientes a lo largo de 20 años se observó que el porcentaje de mujeres se mantuvo relativamente estable, mientras que la edad mediana de presentación disminuyó significativamente. Destacan cambios en los factores de riesgo: la HTA disminuyó, la DBT y el TBQ aumentaron, y la EC previa se redujo notablemente. Además, mejoraron los tiempos a la consulta y se incrementó de forma significativa la reperfusión y la realización de angioplastia coronaria primaria. La mortalidad intrahospitalaria en mujeres mostró una tendencia descendente, igualándose a la de los hombres en el periodo más reciente.

Estos resultados son relevantes porque reflejan la transición epidemiológica y asistencial del IAM en la población femenina. La disminución de la edad de presentación y de la prevalencia de HTA, junto con el aumento de DBT y TBQ sugieren un cambio en el perfil de riesgo, en línea con reportes internacionales que destacan la importancia creciente de la DBT y el TBQ en mujeres jóvenes. El aumento en la terapia de reperfusión y la angioplastia primaria representa un avance significativo ya que históricamente las mujeres recibían menos intervenciones invasivas. (6) En este contexto, la reducción de la mortalidad hospitalaria hasta igualarse con la de los hombres es un hallazgo positivo y poco frecuente en la literatura, donde la mortalidad femenina suele ser mayor. (7,8)

Se reconoce cada vez más que tanto la fisiopatología como las manifestaciones clínicas de la EC difieren entre hombres y mujeres. Ellas presentan con mayor frecuencia síndromes coronarios agudos sin elevación ST (SCASEST) y formas no obstructivas de cardiopatía isquémica como el vasoespasmo o la disección coronaria espontánea, mientras que, en los hombres, prevalece la EC obstructiva. (9,10)

Si bien el ángor típico sigue siendo la forma de presentación más frecuente de SCA en ambos sexos, hasta un tercio de los pacientes no presenta un cuadro típico, siendo la manifestación atípica más frecuente en mujeres que en hombres (37 vs. 27%). En mujeres menores de 45 años, el IAM se presenta con mayor frecuencia sin angina típica asociándose a una mayor mortalidad hospitalaria. (11,12)

Si bien en otros estudios se ha observado que las mujeres con SCA son más añosas, (13) en este estudio se observó que la edad mediana de presentación disminuyó significativamente a lo largo de los años, aunque el porcentaje de mujeres que sufrieron un IAM se mantuvo relativamente estable.

Las mujeres de mayor edad acumulan más factores de riesgo (FRC) tradicionales mientras que, en las pacientes menores de 65 años, predominan FRC no convencionales como los antecedentes familiares, complicaciones del embarazo y el parto, menopausia precoz, estrés emocional, depresión y enfermedades inflamatorias crónicas. (14-16)

El riesgo relativo de padecer un IAM en fumadores aumenta tanto para hombres como para mujeres. El TBQ fue reportado como el FRC más importante en mujeres jóvenes; incluso se ha postulado que la susceptibilidad a los efectos dañinos del tabaco sería mayor que la de los hombres. (17,18)

En cuanto a la fisiopatología, en las mujeres cobra importancia tanto la disfunción microvascular y macrovascular como la enfermedad aterosclerótica; la etiología del infarto es más heterogénea que en los hombres y varía según la edad. La ruptura de placa con trombosis es la causa de IAM fatal en el 76% de los hombres y el 55% de las mujeres.(19)En aquellas menores de 65 años, hasta el 50 % de los SCA se presentan con arterias coronarias angiográficamente normales. En esta población, es más frecuente la erosión de placa, que genera isquemia por embolia distal y por disfunción endotelial, mecanismos que a menudo no son detectables por angiografía convencional, llevando a la conclusión errónea de que no existe enfermedad aterosclerótica. (20). Las mujeres presentan mayor prevalencia de MINOCA (infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas), patología que involucra múltiples mecanismos fisiopatológicos con una tasa de mortalidad anual descripta de aproximadamente el 2 %, con mayor riesgo de infarto de miocardio recurrente, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares a largo plazo, mayor mortalidad y reingreso hospitalario. (21-23 ).

Las recomendaciones para el abordaje del SCA son iguales para ambos sexos, sin embargo, se ha reportado que las mujeres suelen demorar en la consulta y, en general, reciben menos tratamientos recomendados por las guías. (24) Se ha descripto que las mujeres pueden presentar con mayor frecuencia síntomas prodrómicos inespecíficos previos a la presentación de un SCA, tales como ansiedad, trastornos del sueño y fatiga inusual; la interpretación errónea de estos síntomas podría llevar a un retraso en la evaluación de las pacientes. (25 )

Al realizar el análisis comparativo del presente estudio, se logró observar una mejoría de los tiempos a la consulta y un incremento en forma significativa de la reperfusión y la realización de angioplastia coronaria primaria.

Al igual que en registros internacionales, la mortalidad intrahospitalaria del IAMCEST en la Argentina es mayor en el sexo femenino que en el masculino. (26) Aunque en algunas investigaciones de países europeos y en Estados Unidos, no se observaron iguales resultados, teniendo los hombres mayor tasa de mortalidad y de eventos cardiovasculares mayores, probablemente debido a que estos presentaron más comorbilidades. (27)

En mujeres jóvenes, la mortalidad se duplica con respecto a los hombres. (28) La edad de las pacientes con diagnóstico de IAM ha ido disminuyendo en los últimos años, probablemente debido a la mayor incidencia de tabaquismo, entre otras causas. (29)

En el presente análisis comparativo, la mortalidad intrahospitalaria en mujeres mostró una tendencia descendente, igualándose a la de los hombres en el periodo más reciente. Esto se observó a pesar de que hubo un aumento en la tasa de K y K IV, ello podría deberse a las altas tasas de reperfusión registradas en los últimos años.

Una consideración importante es que dichos resultados reflejan la situación del IAM en las mujeres de nuestro país a lo largo de los años; aun cuando el número de pacientes registrados en el año 2024 es el más bajo del registro ARGEN-IAM-ST, el porcentaje de mujeres se mantiene estable y esto permite que sea un reflejo de la realidad. Por otro lado, el registro ARGEN-IAM-ST es el único instrumento independiente y abierto a la comunidad científica que permite una discusión de la realidad del IAM en Argentina. (30)

CONCLUSIONES

Las características clínicas de las mujeres admitidas por IAM a lo largo de 20 años en la Argentina presentaron cambios: paulatinamente más jóvenes, menos hipertensas, pero más diabéticas y tabaquistas, con menos antecedentes de EC.

Hubo una gran reducción en los tiempos hasta la consulta, con un aumento de la frecuencia del infarto anterior. La indicación de reperfusión y de angioplastia primaria fue creciendo significativamente alcanzando valores similares a los de los hombres. Esto se traduce en una disminución significativa de la mortalidad intrahospitalaria de las mujeres con IAM a pesar de un incremento en la prevalencia de insuficiencia cardíaca durante la internación.

Estos hallazgos refuerzan la necesidad de continuar estrategias específicas de prevención y atención del IAM en la mujer en Argentina.