INTRODUCCIÓN
ARGEN-IAM-ST es un registro de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST de menos de 36 horas de evolución, que desde hace más de 10 años llevan a cabo de manera continua el Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología, lo que nos permite analizar diferentes aspectos del infarto de miocardio en nuestro país. (1,2)
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el evento más temible y grave de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST, (3) y el responsable de que la mitad de los pacientes con infarto no lleguen vivos al hospital. (4) La causa subyacente más frecuente es el desarrollo de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular (TV/FV) inducido por la isquemia, (5), condición que puede revertirse con el uso de un desfibrilador, lo cual realza la importancia de que el mismo esté disponible en lugares con alta concentración de personas y servicios de emergencias, ya que los SCA son la causa más frecuente de PCR extrahospitalario. (6)
El objetivo de este trabajo fue definir y analizar la prevalencia, las características y la evolución intrahospitalaria de los pacientes que tienen PCR como forma de presentación del IAM con elevación del segmento ST y logran ser asistidos en centros hospitalarios.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizó la base de datos de los pacientes incluidos en el registro ARGEN-IAM-ST durante el período comprendido entre marzo de 2014 y marzo de 2025.
Se definió PCR al brusco cese de la actividad cardíaca que puede conducir a la muerte si no se toman medidas de reanimación o si estas no son exitosas, y PCR "como forma de presentación" cuando los investigadores marcaban ese casillero en la sección "forma de presentación" de la ficha de registro, en la cual también se consigna la categoría de Killip y Kimball de ingreso.
El PCR que se produce luego de las primeras 24 h de la evolución del infarto es consignado en la sección "complicaciones intrahospitalarias" de la ficha de registro, y no fue analizado en este trabajo.
Criterios de inclusión: SCA con elevación del segmento ST dentro de las 36 horas del inicio de los síntomas.
Criterios de exclusión: muerte antes del ingreso hospitalario. SCA sin elevación del segmento ST. PCR reanimado por una causa diferente del SCA con elevación del segmento ST.
Análisis estadístico
Para las variables de interés se utilizó una tabla de frecuencia. Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar, mientras que aquellas con distribución no normal se expresaron como mediana y rango intercuartílico 25 %-75 % (RIC 25-75 %). Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas se utilizó el test de t de Student o el de Wilcoxon según la distribución normal o no normal. Las variables cualitativas se expresaron mediante porcentaje y el análisis estadístico se llevó a cabo a través del test de chi cuadrado o el test de Fisher según correspondiera.
Las variables que difirieron estadísticamente con valor de p de hasta 0,10 entre los pacientes con y sin PCR fueron incluidas en un análisis de regresión logística múltiple, en que se expresó la fuerza de asociación de cada una con la variable respuesta mediante su odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95 %, a fin de definir los predictores independientes del resultado. Se consideró significación estadística un valor de p < 0,05 a 2 colas.
Consideraciones éticas
El protocolo del ARGEN-IAM-ST fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Cardiología. Dependiendo de las regulaciones locales y las políticas institucionales, fue sometido a evaluaciones por comités de los centros participantes.
RESULTADOS
Se incluyeron 7690 pacientes con IAM con elevación del segmento ST entre marzo de 2014 y abril de 2025. Se excluyeron del análisis 185 pacientes en los cuales no se encontraba tildada (por si/no) la casilla de "PCR como forma de presentación". Quedaron para el análisis 7505 pacientes, de los cuales 564 tuvieron PCR como forma de presentación (7,5 %). En la Tabla 1 se comparan las características basales según la presencia o ausencia del PCR al momento de la presentación.
Los pacientes con PCR como forma de presentación tuvieron edad más avanzada (medianas de 62 vs. 61 años), y mayor prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Solo 31,2 % de los pacientes que tuvieron PCR como forma de presentación fueron Killip y Kimball (KK) A de ingreso comparados con el 80,1 % de los que no lo presentaron (p<0,001). La mitad de los pacientes con PCR se presentaron en KKD, frente a solo un 4 % de aquellos que no se presentaron con PCR.
Los pacientes con PCR tenían en la cinecoronariografía (CCG) más frecuentemente lesión de tronco, descendente anterior y de múltiples vasos; pese a ello recibieron menos frecuentemente terapia de reperfusión (85,2 % vs. 90,9 %) y angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria (67,9 % vs. 75,2 %). Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas. No hubo diferencias en la localización del infarto ni en el tiempo puerta-balón entre aquellos sometidos a ATC con o sin PCR de ingreso. Casi el 50 % de los pacientes con PCR como forma de presentación tuvieron también KK D de inicio. El uso de asistencia respiratoria mecánica (ARM) fue de 50,4 % vs. 5,1 % (p<0,001). La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con PCR de ingreso fue de 50,5 % frente a menos del 5 % en el resto (p<0,001). La mortalidad de los pacientes con KK D y PCR al ingreso fue del 71 %, frente a 36 % en los KK D sin PCR (p <0,001). La internación fue más prolongada en los pacientes que se presentaron con PCR.
Tabla 1
Características de la población de acuerdo a la presencia o ausencia de PCR como forma de presentación
| PCR Sí n = 564 7,5% | PCR No n = 6941 92,5% | p | |
|---|---|---|---|
| Edad | 62 (56-71) | 61 (53-69) | < 0,001 |
| Sexo masculino | 433 (76,8) | 5486 (79,0) | 0,109 |
| Diabetes | 185 (32,8) | 1858 (26,8) | 0,001 |
| Tabaquismo | 197 (34,9) | 2672 (38,5) | 0,168 |
| Dislipidemia | 224 (39,7) | 2589 (37,3) | 0,131 |
| Hipertensión | 344 (61,0) | 3712 (53,5) | <0,001 |
| Obesidad | 105 (18,6) | 1545 (22,3) | 0,243 |
| AHF | 67 (11,9) | 1037 (14,9) | 0,020 |
| Antecedentes de enfermedad coronaria | 93 (16,5) | 1037 (14,9) | 0,021 |
| Antecedentes de insuficiencia cardiaca | 20 (3,5) | 126 (1,8) | 0,006 |
| EPOC | 27 (4,8) | 201 (2,9) | 0,012 |
| IRC | 5 (0,9) | 62 (0,9) | 0,512 |
| FA/AA | 3 (0,5) | 26 (0,4) | 0,332 |
| ACV | 9 (1,6) | 100 (1,4) | 0,435 |
| EVP | 12 (2,1) | 74 (1,1) | 0,021 |
| Anemia | 5 (0,9) | 22 (0,3) | 0,047 |
| Reperfusión | 481 (85,2) | 6312 (90,9) | <0,001 |
| Localización anterior | 230 (40,7) | 2691 (38,8) | 0,183 |
| Angioplastia primaria | 383 (67,9) | 5219 (75,2) | 0,014 |
| Fibrinolíticos | 75 (13,3) | 803 (11,6) | 0,062 |
| Ambas | 48 (8,5) | 522 (7,5) | 0,124 |
| Lesión múltiples vasos | 182 (32,3) | 2048 (29,5) | 0,004 |
| Art. responsable DA | 211 (37,4) | 2783 (40,1) | <0,001 |
| Art. responsable TCI | 29 (5,1) | 53 (0,8) | <0,001 |
| Puerta balón (min) | 86 (44-148) | 78 (45-135) | 0,211 |
| Puerta aguja (min) | 28 (15-32) | 30 (17-35) | 0,585 |
| KK A ingreso | 177 (31,24) | 5563 (80,1) | <0,001 |
| KK B ingreso | 85 (15,1) | 964 (13,9) | <0,001 |
| KK C ingreso | 13 (2,3) | 98 (1,4) | <0,001 |
| KK D ingreso | 274 (48,6) | 274 (3,9) | <0,001 |
| Requerimiento. ARM | 284 (50,4) | 355 (5,1) | <0,001 |
| KK D evolución | 284 (50,4) | 432 (6,2) | <0,001 |
| Días internación | 4 (0-7) | 4 (3-6) | <0,001 |
| Muerte | 285 (50,5) | 319 (4,6) | <0,001 |
ACV: accidente cerebrovascular; AHF: antecedentes heredofamiliares; ARM: asistencia respiratoria mecánica; Art: arteria; DA: arteria descendente anterior; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVP: enfermedad vascular periférica; FA/AA: fibrilación auricular/Aleteo auricular; IRC: insuficiencia renal crónica; KK: Killip y Kimball; min: minutos; PCR: paro cardiorrespiratorio; TCI: Tronco de coronaria izquierda. Las variables cualitativas se presentan como frecuencia y porcentaje, y las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico
En el análisis multivariado por regresión logística múltiple las variables asociadas en forma independiente con PCR como forma de presentación fueron el antecedente de diabetes (OR 1,32; IC 95 % 1,051-1,668; p=0,016) y el KK D al ingreso (OR 21,593; IC 95 % 17,052-27,343; p <0,001). (Tabla 2)
Tabla 2
Análisis multivariado. Predictores de la presentación clínica con paro cardiorrespiratorio en el IAM con elevación del segmento ST
| Variables | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 0,99 | 0,99-1,00 | 0,689 |
| Diabetes | 1,32 | 1,05-1,69 | 0,016 |
| Antecedentes de enfermedad coronaria | 1,24 | 0,92-1,68 | 0,155 |
| Reperfusion | 0,84 | 0,46-1,51 | 0,559 |
| Lesión múltiples vasos | 0,89 | 0,71-1,12 | 0,330 |
| KK D al ingreso | 21,60 | 17,05-27,34 | <0,001 |
IAM: infarto agudo de miocardio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; KK D: Killip y Kimball D; OR: odds ratio
DISCUSIÓN
La prevalencia de PCR como forma de presentación en nuestra población fue del 7,5 %, similar a lo descripto en otros registros poblacionales. (7-11) Los pacientes con PCR como forma de presentación del IAM tienen un perfil de mayor riesgo clínico que los que no, con mayor prevalencia de diabetes, antecedentes coronarios, insuficiencia cardíaca, lesión de tronco o múltiples vasos como también se describe en otros trabajos, (12,13) y en nuestro caso también fueron más añosos. No hubo diferencias en la localización del infarto y el uso de terapia de reperfusión fue elevado en ambos grupos, aunque menor en los pacientes con PCR. La mayoría recibió angioplastia primaria, como recomiendan actualmente las guías, (14) y con tiempos similares a los de los pacientes sin PCR. Sin embargo la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con PCR fue mucho más elevada, 50 %, similar a otras experiencias donde se la describe entre el 40 y 60 % (15,16) y claramente diferente del 5 % de mortalidad que tienen los pacientes con infarto sin PCR como forma de presentación, lo que corrobora la importancia que se atribuye a este evento en los scores de riesgo en el infarto. (17) Fue muy llamativa la alta prevalencia de shock cardiogénico (SC) al ingreso en el grupo de pacientes que se presentaron con PCR. En este sentido, se sabe que el SC puede obedecer a distintas circunstancias: el tamaño del infarto, el antecedente de infarto previo y también a la disfunción miocárdica inducida por la liberación de citoquinas proinflamatorias y catecolaminas en exceso durante el PCR, la reanimación y el regreso a la circulación espontánea. (18) Esta última posibilidad está apoyada por el hecho de que también se desarrolla SC en casi dos tercios de los pacientes resucitados de PCR por cualquier etiología, y no solamente post IAM. (19-22) La asociación de PCR y SC fue, al igual que en otros trabajos, (23-25) la que se asoció a mayor mortalidad, que en nuestro estudio alcanzó a 7 de cada 10 pacientes en esta situación, lo que también realza la importancia que se le atribuye a la presencia de PCR como modulador de riesgo en la clasificación SCAI de shock cardiogénico. (26) Los factores asociados a un peor pronóstico en los pacientes con IAMCEST y PCR incluyen la edad avanzada, el inicio tardío de las maniobras de reanimación, la presencia de asistolia como ritmo inicial, la insuficiencia renal, el mayor tiempo hasta recuperar la circulación espontánea y una fracción de eyección deprimida al momento del ingreso hospitalario. También el vaso culpable constituye un determinante clínico relevante ya que los IAMCEST secundarios a oclusión de la arteria descendente anterior suelen acompañarse de peores desenlaces por la mayor extensión del daño miocárdico. (27) De igual forma, la afectación anterior se reconoce como un predictor independiente de mortalidad en pacientes con IAMCEST sometidos a intervención coronaria percutánea primaria. (28)
En nuestro estudio la presencia de diabetes fue una variable independiente relacionada con PCR al ingreso. Si bien es escasa la evidencia acerca de esta relación, los mecanismos fisiopatológicos involucrados serían una mayor extensión de la enfermedad coronaria epicárdica y microvascular y, como consecuencia, una elevada incidencia de fenómeno de no reflujo y menor tasa de reperfusión miocárdica, lo cual genera una mayor extensión de daño miocárdico. (29)
La mortalidad intrahospitalaria global de nuestro registro fue del 8 %, y pudo registrarse el ritmo cardíaco en el 97 % de los casos de PCR. Hallamos que en el 60 % de ellos se produce por TV/FV, lo que es sabido que se asocia a mejor sobrevida si se acompaña de desfibrilación precoz tanto en los paros extrahospitalarios como en los intrahospitalarios y refuerza la importancia del monitoreo electrocardiográfico permanente de los pacientes ya que tiene implicancia pronóstica directa. (30-32)
Pese a que antes se consideraba que los pacientes que presentaban PCR en el contexto del IAM y sobrevivían a la etapa intrahospitalaria tenían similar pronóstico que aquellos que no lo presentaban, (33) hoy se conoce que siguen ostentando un riesgo mayor de muerte que se extiende a los 30 y 90 días, (34) y que recién al año dicho riesgo se iguala con el del resto. (35) Es importante tener esto en cuenta a fin de brindar a este subgrupo de pacientes un seguimiento post alta y estrategias de tratamiento personalizadas de acuerdo a su riesgo clínico.
Limitaciones
Los datos reportados provienen de pacientes con IAM con elevación del segmento ST incluidos en el registro continuo ARGEN-IAM-ST por lo cual los centros están relacionados con las Sociedades Científicas (SAC/FAC), lo cual puede no representar la realidad del total de los pacientes del país. Por otra parte, no se dispone de datos específicos de algunas características del PCR (si fue intra o extrahospitalario, duración de la reanimación, si el paciente quedó lúcido o comatoso post paro, entre otros).
CONCLUSIONES
Uno de cada 7 pacientes con infarto que llega a los centros asistenciales lo hace con PCR como forma de presentación. Estos pacientes tienen un perfil de riesgo más elevado, reciben menos reperfusión y presentan más insuficiencia cardíaca, shock e internaciones más prolongadas. Más de la mitad de los pacientes con PCR como forma de presentación fallecen durante la internación, lo que se eleva a 7 de cada 10 si además tienen shock cardiogénico al ingreso. Es vital contar con desfibriladores desde la atención inicial para disminuir el tiempo al tratamiento en esta intercurrencia potencialmente fatal.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
(Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web)