La nefropatía inducida por contraste (NIC) continúa siendo una complicación relevante en la angioplastia coronaria, particularmente en pacientes añosos, diabéticos o con enfermedad renal crónica preexistente. (1,2) La evidencia acumulada demuestra una relación directa y dosis-dependiente entre el volumen de contraste administrado y el riesgo de injuria renal aguda, con impacto en la duración de la internación y en el pronóstico clínico, especialmente en subgrupos de alto riesgo. (1-3) En este contexto, el volumen total de contraste ha dejado de ser un parámetro meramente técnico para convertirse en una variable clínica relevante, susceptible de ser monitoreada y optimizada durante los procedimientos percutáneos. (2,3)

En los últimos años, distintas estrategias han sido desarrolladas con el objetivo de reducir la carga de contraste durante la intervención coronaria percutánea. La angioplastia con bajo contraste, el uso sistemático de imagen intravascular y la incorporación de soft-wares de navegación y planificación han demostrado ser herramientas eficaces para disminuir inyecciones innecesarias y optimizar la toma de decisiones durante el procedimiento. (4) Asimismo, desde una perspectiva institucional, el uso excesivo de contraste se asocia a un aumento de los costos directos en materiales y de los costos indirectos derivados de complicaciones renales, prolongación de la estadía hospitalaria y necesidad de estudios complementarios, con un impacto negativo en la eficiencia del sistema de salud. (2,3)

En este marco, Abud y colaboradores evalúan el impacto del Dynamic Coronary Roadmap (DCR) como herramienta para reducir el volumen total de contraste durante la angioplastia coronaria. Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico que incluyó 480 pacientes, que comparó procedimientos guiados por DCR frente a angiografía convencional. Los autores demostraron una reducción significativa del volumen de contraste total y del utilizado específicamente durante la angioplastia, sin diferencias en la dosis de radiación ni en la variación de creatinina sérica entre ambos grupos. (5)

El trabajo aporta evidencia local relevante y refuerza el concepto de que la incorporación de herramientas de navegación puede contribuir a una utilización más racional del contraste, fundamentalmente mediante la reducción de inyecciones redundantes y mejorar la planificación del procedimiento. No obstante, desde un análisis constructivo, es importante contextualizar estos hallazgos. La reducción absoluta de contraste observada (del orden de 20-30 mL), si bien estadísticamente significativa, no se tradujo en cambios clínicos medibles, ni en descensos de creatinina ni en reducción de eventos renales. Además, se trata de un estudio unicéntrico realizado en un centro con operadores altamente experimentados, donde los volúmenes basales de contraste ya son bajos, lo que podría limitar la magnitud del beneficio incremental del DCR.

En síntesis, el Dynamic Coronary Roadmap se presenta como una herramienta útil dentro de una estrategia integral orientada a la reducción del contraste, especialmente en pacientes de mayor riesgo. El estudio de Abud y cols. contribuye de manera valiosa a esta línea de investigación y abre la puerta a futuros trabajos multicéntricos que permitan definir mejor su impacto clínico en poblaciones seleccionadas.

Sr. Editor:

En primer lugar, agradecemos al Dr. Pérez Asorey su lectura crítica y su devolución constructiva sobre nuestro trabajo, así como el marco conceptual que aporta sobre la relevancia clínica de la nefropatía inducida por contraste y la necesidad de estrategias para optimizar el volumen total administrado durante la angioplastia coronaria.

Coincidimos en que la magnitud absoluta de la reducción de contraste empleado debe interpretarse en contexto. En nuestra cohorte, el grupo guiado por Dynamic Coronary Roadmap (DCR) presentó una reducción significativa del contraste total (mediana 120 mL vs. 140 mL). A su vez, al ajustar por variables clínico-procedurales, el efecto estimado fue de 37,3 mL menos por paciente (IC95% 24,3--50,5 mL). Entendemos que una reducción de este orden puede parecer "incremental" en términos individuales; sin embargo, consideramos que su valor potencial se expresa en el marco de (i) estrategias institucionales de mejora continua (reducción de inyecciones redundantes, entre otras) y (ii) en subgrupos de mayor riesgo, donde cada mL cuenta.

Entendemos que un punto central para la interpretación es que el grupo DCR incluyó una proporción significativamente mayor de ATC complejas (39,6% vs. 17,6%). En otras palabras, el DCR se utilizó con mayor frecuencia en escenarios más exigentes, donde, en la práctica real, el consumo de contraste es sustancialmente mayor. Que aun así se observe una reducción (y que se mantenga tras el ajuste multivariable) sugiere una señal relevante de beneficio operativo de la herramienta en anatomías y estrategias terapéuticas de mayor complejidad.

Respecto de la ausencia de diferencias en función renal, compartimos la cautela. Si bien la NIC fue definida en el protocolo como incremento de creatinina dentro de las 48-72 horas, la comparación presentada se basó en la variación de creatinina registrada antes del alta, y el estudio no fue dimensionado para detectar desenlaces infrecuentes. En este marco, consideramos razonable que un estudio unicéntrico observacional no evidencie cambios clínicos "duros", aún ante una reducción consistente del contraste, especialmente cuando los volúmenes basales ya son relativamente contenidos.

En síntesis, interpretamos al DCR como una herramienta complementaria, de gran valor dentro de una estrategia integral de ATC con bajo volumen de contraste, y coincidimos en la necesidad de futuros estudios multicéntricos (idealmente prospectivos y en nuestra región) enfocados en poblaciones de mayor riesgo renal, con medición estandarizada de creatinina en la ventana 48-72 h y evaluación de desenlaces renales y económicos.

Atentamente,