INTRODUCCIÓN

La disección coronaria espontánea (DCE) es una patología cada vez más reconocida como causa en los síndromes coronarios agudos (SCA) que no se deben a la ruptura o erosión de placa o embolización coronaria, en especial en mujeres jóvenes. Representa entre un tercio y un cuarto de los infartos en mujeres menores de 50 años en distintas cohortes internacionales, y entre el 15 % y el 20 % de los infartos en embarazadas y durante el puerperio. (1-5)

La DCE es una entidad no del todo comprendida, aunque la formación en la pared arterial de un hematoma intramural causado por un desgarro de la íntima o una hemorragia espontánea de los vasa vasorum, y que no se relaciona con aterosclerosis, iatrogenia o trauma es la fisiopatología más aceptada. (1-4) El diagnóstico oportuno es un predictor del desenlace y orienta al tratamiento definitivo según el tipo de disección, primando en la mayoría de los casos el tratamiento conservador sobre el intervencionista, a diferencia del infarto de origen aterosclerótico, y quedando para este último solo los casos de oclusión aguda de la arteria, o aquellos en que hay inestabilidad hemodinámica. (5-8)

Existen varios registros de países desarrollados que reflejan aspectos concretos del desarrollo, el enfoque, la mortalidad y la recurrencia de la DCE. Sin embargo, este no es el caso en la población latinoamericana, en especial la Argentina. (5-7)

Se presenta en este artículo la primera experiencia multicéntrica de DCE en Argentina, en la que se incluyeron pacientes tanto del sistema público como privado desde el año 2023 hasta el año 2025. La finalidad de esta primera etapa fue la de describir datos demográficos, la presentación clínica, los resultados hospitalarios, el tratamiento establecido y el seguimiento clínico al año a fin de conocer las conductas con respecto a esta patología en nuestro país y así homogeneizar criterios diagnósticos y terapéuticos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y multicéntrico realizado en 2 hospitales públicos y 4 sanatorios privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires desde enero de 2023 hasta enero de 2025, con el fin de tener datos locales sobre una enfermedad subdiagnosticada y cada vez más prevalente. Los centros participantes debían cumplir con estándares físicos y humanos que aseguraran el diagnóstico definitivo de la enfermedad. Se incluyeron de forma prospectiva todos los pacientes desde el año 2023 en dos centros y retrospectivamente en el resto de los centros participantes. El diagnóstico y la clasificación de DCE fue de acuerdo a la clasificación de Yip-Saw y cols y la modificación propuesta por un grupo de investigadores nacionales. (7,8) El diagnóstico definitivo fue consensuado por los jefes de servicio de cardiología intervencionista y unidad coronaria de cada centro participante. Se excluyeron los pacientes con disección iatrogénica o que presentaron dudas diagnósticas. Siguiendo la evidencia establecida, no se usó imagen intravascular como método diagnóstico. (1-4) Debido al esperable bajo tamaño muestral se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas, clínicas y angiográficas basales, así como de la terapéutica empleada durante la internación y el tratamiento al seguimiento. Se analizó además si existieron factores precipitantes y predisponentes. Además, se evaluaron eventos no esperados como muerte, reinfarto, revascularización no esperada, recurrencia de disección coronaria, dolor precordial durante el seguimiento y seguimiento con imagen no invasiva (tomografía coronaria).

Todos los pacientes incorporados al registro firmaron un formulario de consentimiento informado y aceptaron que se analizaran sus datos. Los datos identificatorios fueron anonimizados en cada centro, siendo conocidos solo por los investigadores locales, los responsables del seguimiento, telefónico o en persona, en cada uno. El análisis se realizó según la declaración de Helsinki y sus modificaciones, (9) las guías de buenas prácticas clínicas de investigación y la ley de protección de datos personales número 25236. (10)

Se utilizó el programa Excel (Microsoft Windows, EEUU) para volcar las variables del estudio y realizar el análisis descriptivo.

RESULTADOS

Se incluyeron 26 pacientes con diagnóstico de DCE realizado en 2 hospitales públicos y 4 sanatorios privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires durante el período de dos años (Figura 1). La mayoría de las pacientes fueron mujeres (84,6%). La mediana de edad fue de 47 años (rango intercuartílico, RIC, 42-56,5), y la hipertensión arterial fue el factor de riesgo cardiovascular más común, presente en nueve pacientes (34,6%), seguido de dislipidemia en seis (23,1 %) y la diabetes mellitus tipo 2 en tres (11,5%). El resto de las características clínicas, además de los factores predisponentes y precipitantes identificados, se presentan en la Tabla 1, siendo el principal de ellos el estrés emocional en once (42,3%).

Se exploró mediante imágenes no invasivas la presencia de fibrodisplasia muscular en 3 pacientes, sin hallazgos patológicos. Ninguna de las pacientes con antecedentes de embarazo refirió complicaciones durante el mismo.

La presentación clínica fue con dolor precordial típico en el 100 % de los pacientes, y en siete (26,9 %) también con disnea. Los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) fueron la presentación más frecuente, en un 57,7 % (n= 15). En la Tabla 2 se presentan los síntomas de ingreso y el diagnóstico basal. La arteria más afectada fue la descendente anterior (n= 16, 61,5%), y el tipo de disección más común, la 2A (14 pacientes, 53,8%), identificándose múltiples disecciones en 2 casos. El resto de las características angiográficas se presentan en la Tabla 3, junto a las características de motilidad y función del ecocardiograma basal. Se detectó hipertrofia ventricular en 4 pacientes (15,3%), concéntrica, septal y apical.

Quince pacientes (57,7%) fueron tratados inicialmente de forma conservadora. Se utilizaron betabloqueantes en el 100% y en el 92% aspirina. De este grupo, 1 paciente se revascularizó durante la internación debido a inestabilidad hemodinámica. En total doce pacientes (46,1%), once de inicio y uno durante la internación, fueron revascularizados, todos mediante angioplastia, con 1,9 stents por paciente.

Veintitrés pacientes (88,4%) recibieron estatinas al alta. Dentro de los pacientes que recibieron tratamiento conservador sin implante de stent, 35,7% fue dado de alta con doble antiagregación plaquetaria, 92,8% con al menos un antiagregante y un paciente fue anticoagulado.

Con respecto a los eventos, durante la internación no hubo muertes y se registró una revascularizacion de urgencia.

En el seguimiento 4 pacientes (15,4%) relataron dolor precordial recurrente y en 3 casos se realizó evaluación anatómica nuevamente, en 2 de ellas mediante angiografía coronaria y en una mediante tomografía, sin evidenciar nuevas disecciones.

DISCUSIÓN

Presentamos el primer registro argentino de DCE. Debe destacarse el esfuerzo por reclutar la mayor cantidad de centros y con ello de pacientes con esta extraña enfermedad.

En forma similar a lo que ocurre en las grandes series mundiales, la mayoría de los casos fueron mujeres en la perimenopausia con alta carga de estrés emocional. Esto se podría explicar por algunas diferencias genéticas y conformacionales de las paredes arteriales de hombres y mujeres, además de aparentes modificaciones hormonales en los receptores de estrógenos y progestágenos que gatillan mecanismos que alteran la arquitectura vascular tanto en el embarazo como en la perimenopausia y producen cambios conformacionales que predisponen a DCE. (8,11,12)

Esta enfermedad representa entre 1 y 40 de cada 1000 angiografías realizadas por centro, a su vez explica del 2 al 4% del total de los SCA y hasta un tercio de los IAM en la población de mujeres perimenopáusicas. (13-16)

Existen diferentes variantes genéticas en las fibras de colágeno que se relacionan con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. (15-20) A pesar de que la displasia fibromuscular es la arteriopatía y condición genética con mayor asociación con el desarrollo de DCE, (2,9) la búsqueda de esta enfermedad fue muy pobre en nuestra serie y solo en 3 pacientes se pudo realizar angiotomografía de vasos intraabdominales y cervicales, sin ningún resultado positivo. Aun cuando el embarazo (en especial el tercer trimestre y el postparto inmediato) tiene asociación con la DCE, no se manifestó en nuestra serie. (19)

En todas las series presentadas, inclusive la nuestra, la DCE se desarrolla en poblaciones con pocos o nulos factores de riesgo cardiovascular. En el grupo analizado, el factor de riesgo cardiovascular más relevante fue la hipertensión arterial, similar a la enfermedad coronaria clásica, y en concordancia con otras series publicadas. (18-20)

Al analizar la presentación de ingreso, y en forma similar a las grandes series internacionales, más de la mitad de los casos tuvieron SCASEST (5,6,11,18-20).

También en forma similar a la evidencia mundial, la arteria más comprometida fue la descendente anterior y como dato relevante, hubo 2 pacientes que presentaron varios tipos de disección en diferentes territorios vasculares. A pesar que la incidencia en el uso de imagen intravascular es baja tanto en este registro como a nivel mundial en estos pacientes, existen recomendaciones que alientan su utilización en los casos en donde hay dudas diagnósticas. (1-3,16)

Existen puntos a resaltar en nuestro registro. Por un lado en nuestra serie 1 de cada 5 pacientes continuó con dolor persistente luego del alta, en concordancia con otros registros. (5,6,11,18-20) Por otro lado, no se evidenció que exista un tratamiento consensuado de antiagregación en los pacientes tratados de forma conservadora, ni en cuanto a la selección (aspirina o clopidogrel), la cantidad (simple o doble antiagregación) o la duración.

Dentro de las limitaciones del estudio, se destaca el pequeño tamaño de la muestra. A pesar de ello se evidenciaron diferentes enfoques terapéuticos, sobre todo durante el seguimiento, y la falta de búsqueda de fibrodisplasia, lo que permite esbozar lineamientos para posibles documentos de posición y recomendaciones de parte de nuestra Sociedad.

CONCLUSIÓN

La DCE se presenta preponderantemente en mujeres entre la 4ta y 5ta década de vida sin factores de riesgo cardiovascular, generalmente como síndrome coronario agudo y con estrés emocional como principal desencadenante. El tratamiento fue conservador salvo en casos de inestabilidad hemodinámica, y los resultados durante la internación y al año de seguimiento fueron buenos. Se resalta la falta de consenso en el tratamiento antitrombótico en este grupo de pacientes.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

(Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web)

Financiamiento

No se recibió financiamiento para la realización del presente trabajo.