INTRODUCCIÓN
El uso de la arteria torácica interna izquierda o mamaria interna izquierda (MI) como injerto a la arteria descendente anterior (DA) se ha convertido en una práctica quirúrgica estándar para la revascularización miocárdica (CRM), respaldada por una sólida evidencia que demuestra excelentes resultados clínicos con alta permeabilidad a largo plazo. (1) Los beneficios demostrados del injerto con la MI han generado un creciente interés en el uso de la arteria torácica interna derecha o mamaria derecha (MD). (2) Diversos estudios han demostrado que el uso de una o ambas arterias torácicas internas (doble mamaria, DM) no incrementa significativamente el riesgo de morbilidad perioperatoria. (1-3) Además, varios estudios retrospectivos y metaanálisis han sugerido que el uso de DM podría asociarse con una mejor supervivencia a largo plazo. (2,4-7) A pesar de estos posibles beneficios en la supervivencia a largo plazo, el uso de DM continúa siendo poco frecuente. La mayor complejidad técnica y los riesgos perioperatorios adicionales también pueden haber limitado la adopción generalizada de esta técnica. Además, el estudio Arterial Revascularización Trial (ART), el único ensayo clínico aleatorizado que compara el uso de una sola mamaria con el de ambas, no demostró una ventaja significativa en términos de supervivencia durante el seguimiento alejado. (8)
Paralelamente, la CRM sin circulación extracorpórea (sin CEC) ha surgido como una alternativa a la cirugía con circulación extracorpórea (con CEC), con el objetivo de reducir las complicaciones asociadas al uso de la bomba de circulación extracorpórea y disminuir la manipulación de la aorta ascendente. (9,10)
Sin embargo, el debate sobre la CRM con DM sin CEC ha persistido por más de tres décadas. (11,12) La combinación de la CRM con DM y sin CEC presenta ventajas teóricas; sin embargo, su beneficio sinérgico permanece poco estudiado, solo habiendo a la fecha reporte de casos. (13,14)
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la supervivencia a largo plazo en pacientes con CRM con DM sin CEC. En segundo lugar, se evaluó la asociación entre la función ventricular, el estado diabético y el índice de masa corporal (IMC) con el tiempo a la muerte.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio y escenario
Este es un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico llevado a cabo en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Se incluyeron todos los pacientes adultos (mayores de 18 años) que se sometieron a cirugía coronaria con DM sin CEC entre enero de 2003 y diciembre de 2023. Este manuscrito se ajustó a la guía Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) y fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. Se eximió del requerimiento de consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.
Participantes
Del total de los pacientes iniciales se excluyeron aquellos con cirugía coronaria de emergencia, cirugía combinada valvular o aortica, CRM con la utilización de injertos venosos o con arteria radial, y a los pacientes con antecedentes de cirugía coronaria previa o que requirieron CRM con CEC. De este modo, la cohorte definitiva estuvo compuesta por quienes recibieron exclusivamente revascularización con DM sin CEC, en configuración en T. Para garantizar la revascularización arterial completa, se incluyeron solo los pacientes con enfermedad coronaria de dos o tres vasos definida como estenosis > 70 % en cada territorio comprometido, a los que se les implantó al menos un injerto de arteria mamaria por territorio enfermo.
Procedimiento quirúrgico
En el año 2002, con la disponibilidad de estabilizadores comerciales, se comenzó a aplicar CRM utilizando técnica sin CEC. Desde 2003 hasta la actualidad se adoptó la revascularización completa con DM y sin CEC en configuración tipo T. Las arterias mamarias han sido disecadas en forma esqueletizada; la MI fue anastomosada a la arteria DA, mientras que la MD fue conectada como un injerto libre en forma de T a la MI, y luego y en forma secuencial se efectuó anastomosis a la arteria circunfleja (Cx) y la arteria coronaria derecha distal (DP). La anastomosis de la MD se localizó en la cara anterior de la MI, a nivel de la orejuela izquierda. Todos los procedimientos se realizaron sin CEC. La calidad de las anastomosis se evaluó mediante medición de flujo por tránsito de tiempo y sondas Doppler con el sistema VeriQ (Medistim, Oslo, Noruega).
Recolección de datos y definiciones de variables.
La información de edad, sexo, IMC, diabetes, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y demás variables basales, y los detalles del acto quirúrgico se obtuvieron de la historia clínica electrónica (HCE) institucional.
Para el seguimiento a largo plazo se evaluó la supervivencia y la ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares mayores y otras complicaciones postoperatorias mayores, incluyendo: 1) insuficiencia renal aguda, 2) accidente cerebrovascular, 3) infarto perioperatorio, 4) mediastinitis y 5) procedimientos de reintervención. Los datos de seguimiento provinieron de la revisión de registros médicos electrónicos, de la comunicación directa con el paciente, sus familiares y el médico tratante, y de llamadas telefónicas destinadas a confirmar el estado vital al último contacto con el sistema de salud.
Análisis estadístico
El análisis descriptivo de la población se realizó calculando para las variables continuas la media y desviación estándar o, en caso de distribuciones no normales (evaluado mediante la prueba de Shapiro-Wilk), la mediana y el rango intercuartílico, Las variables categóricas se expresaron como número absoluto y porcentaje. Para la comparación de variables continuas entre grupos se empleó la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney según la normalidad de los datos; las proporciones se contrastaron mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según se cumplieran o no los supuestos de frecuencias esperadas. También reportaron las complicaciones postoperatorias tempranas incluyendo la mortalidad intrahospitalaria, infartos, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal con requerimiento de diálisis, accidente cerebrovascular y mediastinitis con número de eventos y sus respectivas proporciones con intervalos de confianza del 95% calculadas con la aproximación exacta de Pearson.
Como punto final primario se describió la supervivencia a los 30 días (mortalidad hospitalaria) y a los 5, 10, 15 y 20 años utilizando tablas de vida representadas gráficamente con curvas de Kaplan-Meier, presentando separados los pacientes de 65 años o menos, y los mayores de 65 años. En segundo lugar, se analizó la asociación entre la edad, IMC, FEVI y diabetes con el tiempo a la muerte con un modelo de regresión de Cox. Se realizó una regresión cruda y luego ajustada por potenciales confundidores, incluyendo variables demográficas (edad, sexo), comorbilidades (enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades cerebrovasculares, dislipidemia, tabaquismo) y tratamientos previos (ácido acetilsalicílico, bloqueantes cálcicos y estatinas). A su vez se describió cómo fue cambiando la mortalidad a lo largo del tiempo, comparando las proporciones de mortalidad temprana (30 días) en periodos de 5 años desde el inicio del seguimiento (2003) hasta 2023.
Finalmente, para valorar el tiempo transcurrido hasta la realización de un nuevo procedimiento de revascularización coronaria, se estimó la incidencia acumulada y se graficó mediante curvas que permiten visualizar la probabilidad de reintervención a lo largo del seguimiento.
Los datos faltantes se consideraron como datos perdidos completamente al azar (principalmente comorbilidades con proporción de datos perdidos 10%) por lo cual realizamos imputaciones múltiples mediante el procedimiento de ecuaciones encadenadas como análisis de sensibilidad. Para reducir el error de muestreo debido a las imputaciones, establecimos el número de 20 conjuntos de datos imputados.(White et al. 2011) La proporción de datos perdidos se presenta en la tabla S1.
RESULTADOS
En la cohorte total de 4495 pacientes sometidos a cirugía coronaria con DM sin CEC, la edad media fue de 64,1 ± 9,27 años, y el 8,34 % (n = 375) eran mujeres. Los pacientes fueron seguidos una mediana de 6,13 años (RIC 2,62-10,36) Se censuraron (pérdida de seguimiento) el 56 % (n = 2 507) a los 10 años y el 72 % (n = 3 255) a los 20 años. La FEVI mediana preoperatoria fue 58 % (RIC 50-64); 84,2 % (n = 3 345) presentaban una FEVI normal o levemente reducida, mientras que 15,8 % (n = 630) tenían disfunción ventricular moderada o grave. La intervención se realizó en situación de urgencia en el 42,2 % de los casos (n = 1 884). Durante la cirugía, el número total de puentes arteriales presentó una mediana de 3 (RIC 3-4), con 1 puente promedio proveniente de la arteria MI y 2 de la MD. Los datos demográficos y comorbilidades se presentan en la Tabla 1. En relación a las complicaciones hospitalarias, la mortalidad intrahospitalaria fue del 0,6 % (n = 27); el resto de las complicaciones intrahospitalarias se presentan en la Tabla 2. En relación a la mortalidad temprana (30 días) a lo largo de los diferentes periodos, entre 2003 y 2008 fue del 1 % (n=11/1153); entre 2009 y 2013 del 1,1 % (11/967); entre 2014 y el 2019 del 0,2 % (3/1154) y entre 2020 y 2023 del 0,2% (2/816). Esta tendencia descendente fue estadísticamente significativa (p=0,004).
Tabla 1
Descripción de la población en base a la presencia de antecedente de diabetes
| Variable | Todos (n = 4495) | Sin diabetes (n = 3145) | Con diabetes (n = 1350) | p | SMD |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo femenino, n (%) | 375 (8,34) | 260 (8,27) | 115 (8,52) | 0,825 | 0,009 |
| IMC, mediana [RIC] | 28,0 (25,8; 30,5) | 27,8 (25,6; 30,0) | 28,7 (26,2; 31,6) | <0,001 | 0,205 |
| Edad, media (DE) | 64,1 (9,25) | 63,4 (9,51) | 65,8 (8,40) | <0,001 | 0,267 |
| Cirugía de urgencia, n (%) | 1896 (42,2) | 1265 (40,2) | 631 (46,7) | <0,001 | 0,132 |
| Función ventricular, n (%) | 0,011 | 0,107 | |||
| Normal | 2352 (52,3) | 1678 (53,4) | 674 (49,9) | ||
| Leve | 1501 (33,4) | 1052 (33,4) | 449 (33,3) | ||
| Moderada | 416 (9,3) | 265 (8,4) | 151 (11,2) | ||
| Grave | 226 (5,0) | 150 (4,8) | 76 (5,6) | ||
| Comorbilidades, n (%) | |||||
| IAM previo | 1891 (42,1) | 1247 (39,7) | 644 (47,7) | <0,001 | 0,163 |
| ATC previa | 1039 (23,1) | 688 (21,9 ) | 351 (26,0) | 0,003 | 0,097 |
| Arritmia supraventricular | 65 (1,45) | 44 (1,40) | 21 (1,56) | 0,792 | 0,013 |
| Estenosis carotídea | 207 (4,61) | 133 (4,23) | 74 (5,48) | 0,083 | 0,058 |
| AAA | 46 (1,02) | 33 (1,05) | 13 (0,96) | 0,919 | 0,009 |
| EPOC | 171 (3,80) | 101 (3,21) | 70 (5,19) | 0,002 | 0,099 |
| ACV previo | 131 (2,91) | 81 (2,58) | 50 (3,70) | 0,049 | 0,065 |
| Enfermedad renal crónica | 283 (6,30) | 149 (4,74) | 134 (9,93) | <0,001 | 0,2 |
| Hipertensión arterial | 3549 (81,6) | 2359 (78,4) | 1190 (88,8) | <0,001 | 0,283 |
| Dislipidemia | 3837 (85,4) | 2638 (83,9) | 1199 (88,8) | <0,001 | 0,144 |
| Tabaquismo | 753 (16,8) | 571 (18,2) | 182 (13,5) | <0,001 | 0,128 |
| Diabetes tipo 1 | 184 (4,09) | 0 (0,00) | 184 (13,6) | <0,001 | 0,562 |
| Diabetes tipo 2 | 1085 (24,1) | 0 (0,00) | 1085 (80,4) | <0,001 | 2,862 |
| Insuficiencia cardíaca | 1021 (23,) | 768 (25,5) | 253 (18,9) | <0,001 | 0,161 |
| Angina inestable | 2200 (48,9) | 1581 (50,3) | 619 (45,9) | 0,007 | 0,089 |
| AAS, n (%) | 0,695 | 0,028 | |||
| ≤ 7 días | 3941 (87,7) | 2758 (87,7) | 1183 (87,6) | ||
| > 7 días | 234 (5,21) | 168 (5,34) | 66 (4,89) | ||
| No | 320 (7,12) | 219 (6,96) | 101 (7,48) | ||
| Estatinas, n (%) | 3448 (76,7) | 2379 (75,6) | 1069 (79,2) | 0,011 | 0,085 |
| Puentes MI totales, n (%) | 0,005 | 0,038 | |||
| 2 | 733 (16,3) | 510 (16,2) | 223 (16,5) | ||
| 3 | 2635 (58,6) | 1859 (59,1) | 776 (57,5) | ||
| 4 | 1048 (23,3) | 735 (23,4) | 313 (23,2) | ||
| 5 | 79 (1,76) | 41 (1,30) | 38 (2,81) | ||
| Puentes MII totales, n (%) | 0,577 | 0,023 | |||
| 1 | 3923 (87,3) | 2751 (87,5) | 1172 (86,8) | ||
| 2 | 572 (12,7) | 394 (12,5) | 178 (13,2) | ||
| Puentes MID totales, n (%) | 0,473 | 0,034 | |||
| 1 | 912 (20,3) | 646 (20,5) | 266 (19,7) | ||
| 2 | 2864 (63,7) | 2009 (63,9) | 855 (63,3) | ||
| 3 | 719 (16,0) | 490 (15,6) | 229 (17,0) |
AAA: aneurisma de aorta abdominal; AAS: ácido acetilsalicílico; ACV: accidente cerebro vascular; ATC: angioplastia coronaria; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio IMC: índice de masa corporal; MI: mamaria interna; MID: mamaria interna derecha; MII: mamaria interna izquierda; RIC rango intercuartílico; SMD: diferencia media estandarizada
Tabla 2
Proporción de complicaciones entre diabéticos y no diabéticos
| Variable | Total | Sin diabetes | Con diabetes | p |
|---|---|---|---|---|
| (n = 4495) | (n = 3145) | (n = 1350) | ||
| Mortalidad hospitalaria, n (%) | 27 (0,60) | 20 (0,64) | 7 (0,52) | 0,798 |
| Fallo cardíaco, n (%) | 41 (0,91) | 23 (0,73) | 18 (1,33) | 0,076 |
| Reoperación por sangrado, n (%) | 69 (1,55) | 57 (1,83) | 12 (0,90) | 0,031 |
| Complicaciones hemodinámicas, n (%) | 375 (8,34) | 261 (8,30) | 114 (8,44) | 0,918 |
| Infarto agudo de miocardio, n (%) | 47 (1,05) | 35 (1,12) | 12 (0,90) | 0,609 |
| Fibrilación auricular, n (%) | 552 (12,3) | 360 (11,5) | 192 (14,2) | 0,011 |
| Insuficiencia renal con diálisis, n (%) | 34 (0,76) | 21 (0,67) | 13 (0,96) | 0,392 |
| Complicaciones neurológicas, n (%) | 51 (1,13) | 29 (0,92) | 22 (1,63) | 0,057 |
| ACV con secuelas, n (%) | 12 (0,27) | 8 (0,25) | 4 (0,30) | 0,763 |
| Infección mediastinal, n (%) | 53 (1,18) | 23 (0,73) | 30 (2,22) | <0,001 |
| Insuf, Respiratoria (ARM), n (%) | 65 (1,46) | 51 (1,63) | 14 (1,05) | 0,173 |
ACV: accidente cerebrovascular; ARM: asistencia respiratoria mecánica
La supervivencia global fue del 70% (IC 95% 68- 72%) a los 10 años y del 31 % (IC 95% 28-34 %) a los 20 años.
En el análisis de supervivencia estratificado por edad, los pacientes de 65 años o menos mostraron una supervivencia a 5 años del 95,8 % (IC 95 % 94,7-96,6), a 10 años de 87,8 % (IC 95 % 85,8-89,6); y de 60,8 % (IC 95 % 55,6-65,7) a los 20 años. En los pacientes mayores de 65 años la supervivencia a 5 años fue del 86,2 % (IC 95% 84,5-87,7); a 10 años cayó al 54,1 % (IC 95% 51,2-56,9); y a los 20 años fue del 5,7 % (IC 95% 3,4-8,9). La edad > 65 años fue predictor independiente de mortalidad (HR ajustado 4,99; IC 95% 4,33-5,75; p<0,001)
En el modelo de Cox sin ajustar, la disfunción ventricular moderada se asoció con un mayor riesgo de muerte (HR 1,43; IC 95 % 1,18-1,72; p<0,001), así como la disfunción grave (HR 2,38; IC 95 % 1,91-2,96; p<0,001); tras ajuste por covariables, los HR ajustados fueron 1,22 (IC 95 % 1,00-1,49; p=0,049) para la disfunción moderada y 2,21 (IC 95 % 1,74-2,80; p<0,001) para la grave. En cuanto a la diabetes como exposición primaria, el HR crudo fue 1,47 (IC 95 % 1,30-1,66; p<0,001) y el HR ajustado 1,30 (IC 95 % 1,15-1,47; p<0,001). Por último, en el análisis de subgrupos de diabetes y obesidad (referencia: no diabéticos no obesos), los no diabéticos obesos presentaron HR crudo 0,84 (IC 95 % 0,71-0,99; p=0,039) y ajustado 1,05 (IC 95 % 0,88-1,24; p=0,605); los diabéticos no obesos, HR crudo 1,58 (IC 95 % 1,37-1,82; p<0,001) y ajustado 1,30 (IC 95 % 1,13-1,50; p<0,001); y los diabéticos obesos, HR crudo 1,13 (IC 95 % 0,93-1,38; p=0,214) y ajustado 1,28 (IC 95 % 1,05-1,56; p=0,015) (Figuras 1, 2 y 3).
Fig. 3
Gráfico de supervivencia según la presencia de obesidad y diabetes
Diab: diabetes; IMC: índice de masa corporal
DISCUSION
Este estudio representa una de las cohortes más grandes publicadas de CRM con el uso exclusivo de injerto con DM sin CEC y seguimiento a largo plazo (20 años). Los pacientes intervenidos con esta técnica quirúrgica presentaron una elevada supervivencia alejada, con un 60% de los pacientes de 65 años o menos vivos a 20 años. Se identificó a la disfunción ventricular grave y la diabetes como predictores de mayor mortalidad en el seguimiento, no así la presencia de obesidad como predictor aislado. Varios estudios observacionales y meta-análisis han sugerido que el uso de DM ofrece una mayor supervivencia en comparación con el uso de una sola mamaria. (15,16) El estudio ART evaluó los resultados a 10 años y no encontró diferencias significativas en la supervivencia. Sin embargo, este resultado ha sido objeto de críticas por múltiples razones: crossover elevado, técnica heterogénea entre centros, y alta tasa de uso de otros injertos arteriales en ambos grupos, lo que diluyo las diferencias. (17,18) La baja adopción observada con la utilización de DM a pesar de sus beneficios, podría atribuirse a la complejidad y duración prolongada de la cirugía con injertos arteriales, así como al mayor riesgo de complicaciones, como infecciones de la herida esternal.
Este estudio representa nuestra experiencia de más de 20 años, con el uso exclusivo de CRM con DM y sin CEC, con la utilización de ambos injertos en forma de T, según la descripción original de Tector et al. (19) Cabe destacar que la adopción de este tipo de técnica de CRM fue producto de un proceso evolutivo a través de los años, intentando desarrollar un procedimiento de baja morbilidad (sin CEC y extubación en quirófano) con el uso de conductos con comprobada permeabilidad alejada (DM). En nuestra serie inicial evaluamos la factibilidad técnica, los resultados hospitalarios y el grado de permeabilidad temprana de los injertos arteriales según esta configuración. (20) En una segunda etapa realizamos estudios comparativos con el grupo de pacientes con CRM con una mamaria más puentes venosos: los pacientes con DM y sin CEC presentaron una mayor supervivencia alejada. (21) También analizamos la supervivencia alejada con la utilización de estas dos técnicas de CRM en pacientes mayores de 70 años, con mejores resultados en el grupo de pacientes con DM y sin CEC. (22) La utilización de la revascularización sin CEC permitió evitar la manipulación aórtica, reduciendo la incidencia de morbilidades postoperatorias como el accidente cardiovascular (ACV). En un reciente metaanálisis de todos los estudios disponibles se demostró que el riesgo de ACV postoperatorio, mortalidad, insuficiencia renal, fibrilación auricular, sangrado y duración de la estancia en sala de recuperación fue menor con la técnica de revascularización con DM y sin CEC, sin manipulación aórtica, en la cual se evita por completo la tracción y el clampeo de la aorta ascendente. (23) Creemos que la baja mortalidad y morbilidad postoperatorias reportada en nuestra serie obedece en gran medida al empleo de esta técnica.
El límite de edad para el beneficio del uso de DM ha sido objeto de debate. Mohammadi et al. demostraron recientemente que el beneficio en la supervivencia con el uso de DM u otros conductos arteriales, se pierde en pacientes mayores de 60 años. (24) En nuestro estudio, los pacientes mayores de 65 años de edad tuvieron una menor supervivencia alejada con el uso de DM siendo la edad un predictor independiente. La disfunción sistólica grave del VI en el contexto de una enfermedad coronaria significativa sigue siendo un potente predictor de mal pronóstico. El ensayo aleatorizado STICH ha informado de manera consistente que la CRM mejora la tasa de supervivencia y reduce la tasa de mortalidad cardiovascular en pacientes con disfunción ventricular grave. (25) Ikeda et al. reportan, en una serie de pacientes con CRM con DM y sin CEC, con disfunción ventricular grave (FEVI promedio 24,8%) seguidos a 10 años, una baja mortalidad hospitalaria (1,65%) y una mejoría en la función ventricular en el 75,2% de los casos. En el seguimiento alejado identificaron a la FEVI < 30% y el no uso de DM como predictores independientes de muerte y de eventos cardiacos. (26) En nuestra serie se identificó la disfunción ventricular grave como predictor independiente de muerte en el seguimiento, no así la disfunción ventricular moderada.
La diabetes duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular y aproximadamente el 75% de las muertes en pacientes diabéticos se deben a enfermedad coronaria. (27) La supervivencia a largo plazo de los pacientes diabéticos es menor; la diabetes es un predictor independiente de mortalidad a largo plazo después de la CRM. (28) La diabetes tipo 2 presenta un patrón anatómico difuso de enfermedad coronaria con progresión rápida, lesiones con diámetros luminales más pequeños y con más comorbilidad extracardíaca; en este escenario la cirugía sin CEC sería una opción con baja morbilidad. (29) Renner et al. reportaron que la CRM sin CEC se asocia con menor mortalidad y mejores resultados postoperatorios en pacientes diabéticos al comparar 355 pacientes diabéticos sometidos a CRM sin CEC y 502 sometidos a CRM con CEC; la primera se asoció con una tasa significativamente menor de mortalidad a 30 días, menos complicaciones postoperatorias, y una disminución significativa de la mortalidad a los 6 meses y al año.(30) Srinivasan et al. informaron en su estudio ajustado por puntaje de propensión que la incidencia de accidente cerebrovascular fue seis veces mayor, y el riesgo de insuficiencia renal fue 2,3 veces mayor en el grupo de CRM con CEC en comparación con el grupo sin CEC.(31) La utilización de ambas arterias mamarias internas, injertos arteriales por excelencia, se relaciona con una baja necesidad de reintervención y cuando su extracción es en forma esqueletizada, se disminuye el riesgo de posibles infecciones profundas del esternón, sobre todo en pacientes diabéticos. (32) Park et al., en un estudio con CRM sin CEC en forma exclusiva, demostraron que la diabetes no fue un factor de riesgo en cuanto a resultados tempranos ni a largo plazo. (33) En nuestro estudio la diabetes fue un predictor independiente de menor supervivencia alejada, y los pacientes diabéticos presentaron mayor incidencia de mediastinitis. Hasta la fecha, la evidencia sobre la relación entre la obesidad y los resultados luego de la revascularización ha mostrado datos contradictorios. Esto se debe al menos en parte a criterios heterogéneos para definir la obesidad, y a la variabilidad en los resultados evaluados. Terada et al. evaluaron las asociaciones del IMC con la mortalidad a corto, mediano y largo plazo después de la CRM en pacientes con distintos niveles de riesgo anatómico coronario y diabetes mellitus. Hubo menor mortalidad a mediano y largo plazo en el grupo de pacientes con sobrepeso, pero sin diferencias en la mortalidad en los grupos con obesidad después de CRM. (34) En nuestro estudio se exploró la interrelación de diabetes y el IMC, y su impacto en la sobrevida alejada. Los pacientes con diabetes presentaron mayor riesgo de mortalidad alejada, cualquiera fuera el IMC. En contraste, el grupo sin diabetes, pero con IMC ≥30 presentó un menor riesgo de mortalidad, esto último ha sido definido por diferentes grupos quirúrgicos como “paradoja de la obesidad”. (35)
Fortalezas y limitaciones del estudio
Entre las mayores fortalezas del estudio debemos citar que de esta es una de las cohortes de pacientes intervenidos con la técnica CRM con DM y sin CEC de mayor tamaño reportado, permitiendo generar evidencia sobre el impacto terapéutico de este tipo de cirugía. En segundo lugar, el seguimiento a 20 años nos permitió evaluar la supervivencia alejada global e investigar los resultados a largo plazo según grupos de pacientes con distintas características basales. Finalmente, todo el staff médico realiza el mismo procedimiento quirúrgico, lo que permitió incluir a todos los pacientes ingresados con enfermedad coronaria de múltiples vasos, reduciendo de esta manera potencial sesgo de selección.
Sin embargo, nuestros resultados deben interpretarse en el contexto de varias limitaciones. Primero, es un estudio retrospectivo y sin un grupo comparativo. Si bien en nuestra experiencia comparativa publicada se demostró el beneficio en supervivencia alejada con el empleo de esta técnica, la intención de este estudio fue la de comunicar el impacto terapéutico de la CRM exclusiva con DM y sin CEC en un seguimiento muy alejado identificando predictores independientes. La naturaleza observacional de nuestro estudio ofrece datos del mundo real, y solo puede proporcionar evidencia de asociación, no de causalidad. En segundo lugar, al ser un estudio unicéntrico se limita la generalización de estos resultados. Por último, aunque controlamos por las variables de confusión disponibles, no puede descartarse la presencia de confusión residual no incluida en nuestro análisis.
CONCLUSIÓN
Este estudio representa una de las cohortes más grandes de CRM con DM y sin CEC con un seguimiento a largo plazo (20 años). Los pacientes con DM menores de 65 años presentaron una supervivencia del 60% a los 20 años. En relación a los predictores de mortalidad, observamos que, si bien la disfunción ventricular moderada y la obesidad no fueron predictores independientes, si lo fueron la disfunción grave y la diabetes.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la Web).