La insuficiencia cardíaca (IC) aguda es una de las principales causas de hospitalización en mayores de 65 años a nivel mundial, con una mortalidad hospitalaria de hasta el 7 %. A pesar de los avances notables en el manejo farmacológico y mediante dispositivos, la optimización del tratamiento diurético sigue siendo uno de los aspectos clínicos más complejos y menos protocolizados. (1-3)

Durante décadas, la evaluación de la respuesta diurética se ha basado en parámetros indirectos como el peso corporal, la diuresis total, el balance hídrico y la evaluación clínica de la congestión. Sin embargo, estos indicadores presentan baja sensibilidad y especificidad, especialmente en pacientes con IC avanzada, congestión refractaria o con deterioro de la función renal. (1-3) En este contexto, la medición del sodio urinario emerge como una herramienta tanto para valorar la eficacia diurética, (4-11) como para la guía del tratamiento descongestivo. (12-16)

El reciente documento de posición “Urinary sodium analysis: The key to effective diuretic titration?”, publicado por Meekers et al en European Journal of Heart Failure, (17) presenta una revisión detallada y crítica acerca de los mecanismos renales involucrados en la retención hidrosalina en pacientes con IC aguda, las opciones terapéuticas en casos de resistencia a diuréticos (RD) y el papel del sodio urinario en la monitorización y guía terapéutica en estos pacientes.

Los pacientes con importante activación neurohormonal, deterioro de la función renal, crónico o reagudizado por la congestión y el hipoflujo renal, así como aquellos con hipoalbuminemia y uso crónico de furosemida, experimentan mayor retención hidrosalina y en ellos el tratamiento diurético es menos eficaz. (15,16) Esta condición, denominada RD, puede presentarse en hasta el 40 % de los casos de IC aguda, y constituye sin duda un desafío terapéutico. En estos pacientes podría ser beneficiosa la combinación de diuréticos para bloquear la reabsorción de sodio en diferentes sectores de la nefrona, lo cual requiere una determinación cuidadosa e individualizada de la congestión y de la respuesta diurética. (15,16) Es entonces que la evaluación multiparamétrica de la congestión y la medición de la eficacia diurética expresada por la natriuresis se vuelven fundamentales.

Encontramos en el documento una revisión de los principales estudios que demostraron beneficios en términos de descongestión de la combinación de diuréticos en pacientes con RD.

Los estudios ADVOR (acetazolamida endovenosa 500 mg/día vs. placebo) y CLOROTIC (hidroclorotiazida 25-100 mg/día ajustada a función renal vs. placebo) han demostrado que la adición de estos fármacos a la furosemida endovenosa en pacientes con RD se asocia a mayor diuresis, natriuresis, pérdida de peso y éxito en la descongestión clínica, sin impacto en la mortalidad o las reinternaciones por IC, y con mayor riesgo de empeoramiento de la función renal e hipopotasemia con hidroclorotiazida. (18,19)

Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides podrían ser útiles en pacientes con IC aguda y RD, como lo demostró el estudio ATHENA, (20) aunque presentan un inicio de acción más lento y por tanto probablemente no sean útiles en pacientes que requieran una descongestión agresiva y rápida por la gravedad clínica del cuadro. Se destaca también la posibilidad de utilizar gliflozinas en pacientes con IC aguda, ya que han demostrado un adecuado perfil de seguridad y eficacia en diversos estudios, (21-24) aunque su acción diurética inicia también a las 48 hs aproximadamente. (25) Pese a que la dapagliflozina no resultó superior a metazolona en pacientes con IC aguda y RD en el estudio DAPA-RESIST (26), cabe destacar que las gliflozinas aportan una diuresis modesta adicional y presentan efectos cardio y nefroprotectores a largo plazo. (27) Es posible que ambas drogas, antialdosterónicos y gliflozinas, queden reservadas para pacientes con IC aguda y RD con cierto grado de compensación o posiblemente cercanos al egreso.

Ante la complejidad del tratamiento descongestivo, la medición del sodio urinario emerge como una herramienta directa, cuantificable y dinámica del efecto natriurético real de los diuréticos endovenosos, permitiendo evaluar de manera objetiva la respuesta terapéutica en las primeras horas tras su administración. Además, existe importante evidencia que respalda la asociación entre la natriuresis en pacientes con IC aguda y la evolución intrahospitalaria y en el seguimiento ambulatorio a 6 meses del evento. (4-11)

El uso del sodio urinario en muestras puntuales, en general a las 2 horas post-diurético, resulta ser un marcador temprano de respuesta y puede permitir una titulación más ágil y personalizada del tratamiento, reduciendo así la variabilidad clínica en el manejo de la congestión, la inercia médica y el riesgo de fracaso durante la descongestión. (15,16) Se recomienda la titulación de diuréticos si la concentración de sodio urinario es <70 mmol/L, teniendo en cuenta que otros puntos de corte como 50 meq/L presentan menor sensibilidad para detectar pacientes con RD, y por supuesto tener en cuenta un volumen urinario menor a 100-150 ml/h. (17) En una experiencia recientemente publicada en Argentina, una única medición de natriuresis 2 horas posterior a un bolo de 40 mg de furosemida endovenosa al ingreso hospitalario, con un punto de corte de 70 meq/L, se asoció a peor evolución intrahospitalaria (RD, congestión persistente, uso de terapias de descongestión más agresivas e inotrópicos, y muerte cardiovascular). (11)

Finalmente, Meekers y colaboradores despliegan un posible algoritmo de manejo terapéutico de los diuréticos en base al sodio urinario en pacientes con IC aguda y RD, que intenta resumir la evidencia sobre los beneficios del uso de bloqueo tubular y de tres estudios importantes que demostraron mejoras significativas en natriuresis y diuresis al realizar una guía terapéutica basada en el sodio urinario (ENACT-HF, PUSH-AHF y EASY-HF). (28-30)

Se trata de un algoritmo pragmático para el manejo de la terapia diurética y la evaluación de la congestión, con menor número de mediciones de sodio urinario, pero con un enfoque más agresivo y precoz en cuanto al bloqueo tubular con respecto a otros algoritmos propuestos con anterioridad. (15,16) Si bien ello reduciría posiblemente la estadía hospitalaria y lograría mayor éxito en la descongestión, implica necesariamente un control más estricto del estado de la volemia, la congestión tisular y los posibles efectos adversos de estos fármacos. Además, se enfatiza el mayor beneficio de la combinación de acetazolamida por sobre las tiazidas debido a su mejor perfil de seguridad renal, evidenciado en los ensayos ADVOR y CLOROTIC, (18,19) aunque sin duda la elección debe individualizarse con base en la función renal y los desequilibrios electrolíticos y del estado acido-base.

Es importante reconocer que la evidencia disponible, si bien prometedora, aún carece de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren un impacto directo de esta estrategia sobre desenlaces clínicos duros como la mortalidad o las reinternaciones. Asimismo, aún no se ha demostrado la utilidad de la medición de natriuresis pasadas las 24-48 h, por lo que esta estrategia quedaría acotada al primer día de la internación. Por último, la medición seriada de natriuresis como herramienta de rutina presenta retos logísticos y educativos, especialmente en centros con recursos limitados o sin experiencia en protocolos estandarizados de monitorización. Se requiere por tanto de una estrategia institucional que incluya formación interdisciplinaria y adaptación de los sistemas de laboratorio para permitir análisis rápidos y fiables.

Se están llevando a cabo ensayos clínicos para evaluar la influencia de la ingesta dietética de sodio y líquidos en la concentración de sodio urinario, y el papel de la concentración de sodio urinario en fases posteriores de la descongestión.

En conclusión, el trabajo de Meekers y colaboradores revaloriza una herramienta subutilizada en la práctica clínica que transformará posiblemente el manejo de la congestión en pacientes con IC aguda. Estamos ante un cambio de paradigma potencial, en el que la fisiología básica vuelve al centro de la toma de decisiones clínicas. El desafío ahora es validar esta estrategia en estudios prospectivos y facilitar su adopción de forma segura y costo-efectiva. La pregunta remanente es cuándo y cómo integrar el dosaje de la natriuresis de forma sistemática en nuestros algoritmos terapéuticos.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

(Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web).

Consideraciones éticas

No aplica