El tejido adiposo epicárdico (TAE) es una capa de endocrina y su íntima relación con el musculo cardiaco grasa visceral que se encuentra entre el miocardio y conlleva implicancias fisiopatológicas. El TAE se increel pericardio visceral. No es un simple depósito ener- menta en condiciones patológicas como la obesidad, y gético; tiene una importante actividad paracrina y se ha identificado como un órgano metabólicamente activo, capaz de secretar moléculas proinflamatorias y proaterogénicas como el factor de necrosis tumoral alfa, las interleuquinas 1 y 6, la leptina y el angiotensinógeno. (1)
La evidencia actual muestra que un mayor volumen o grosor de TAE se correlaciona con una mayor prevalencia de disfunción diastólica, independientemente de otros factores de adiposidad general o visceral. (2) Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) relacionada con la obesidad presentan una carga especialmente alta de síntomas y limitaciones físicas y un alto riesgo de muerte cardiovascular. (3) En este contexto el TAE parece desempeñar un papel patogénico relevante, ya que su expansión y remodelado se asocian con mayor rigidez miocárdica, disfunción endotelial y fibrosis, lo cual exacerba la disfunción diastólica. (4) La disfunción diastólica es reconocida como un marcador precoz y central en la fisiopatología de la ICFEp. Se caracteriza por alteraciones en la relajación y el llenado ventricular, suele preceder al desarrollo de síntomas clínicos de ICFEp y puede detectarse antes de que se manifieste la insuficiencia cardíaca sintomática. (5) Estudios observacionales y de cohorte han demostrado que la presencia de disfunción diastólica, evaluada mediante parámetros ecocardiográficos como la relación E/e’, la velocidad de la onda e’ septal y lateral, el volumen auricular izquierdo y la presión de llenado, se asocia con un mayor riesgo futuro de desarrollar ICFEp y eventos cardiovasculares relacionados.
Por su parte, el TAE medido con ecocardiografía bidimensional (lo cual requiere mínimo entrenamiento del operador), (6) se correlaciona adecuadamente con la medición por tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN). El objetivo de este estudio fue evaluar el monto de TAE medido por ecocardiograma en un grupo de pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular, y relacionarlo con la presencia de parámetros de disfunción diastólica como marcador de riesgo para el desarrollo de ICFEp.
MATERIAL Y MÉTODOS
El registro de disfunción diastólica en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) del consejo de Cardiometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología incluyó 229 pacientes menores de 65 años sin enfermedad cardiovascular, con adecuada ventana ultrasónica, evaluados de forma ambulatoria con ecocardiograma Doppler color transtorácico y Doppler tisular. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente establecida, tensión arterial en el momento de la medición Doppler > 140/90 mmHg, fibrilación auricular o enfermedad renal. El registro brindaba la posibilidad preespecificada (no obligatoria) de la evaluación del TAE. En este contexto se obtuvieron datos del TAE en 86 pacientes no correlativos, con mediciones realizadas a conveniencia. Para evaluar la grasa epicárdica el protocolo especificó la metodología con imágenes y un video de entrenamiento: se tomaron las vistas paraesternales estándar de eje largo y eje corto de imágenes 2D que permiten la medición más precisa del grosor de la grasa epicárdica en el ventrículo derecho, con una orientación óptima del haz del cursor en cada vista. Ecocardiográficamente, la grasa epicárdica se identifica generalmente como el espacio relativamente libre de eco entre la pared externa del miocardio y la capa visceral del pericardio; su espesor se midió perpendicularmente en la pared libre del ventrículo derecho al final de la sístole en 3 ciclos cardíacos en el punto de la pared libre del ventrículo derecho en el que se orienta el haz de ultrasonido de manera perpendicular, utilizando el anillo aórtico como referencia anatómica.
Si bien no hay un punto de corte para definir TAE incrementado, espesores > 4-5 mm o > 7 mm fueron considerados como patológicos en diferentes estudios epidemiológicos. (7) En nuestro estudio utilizamos un TAE > 5 mm como incrementado y se compararon las medias con las diferentes alteraciones funcionales o estructurales relacionadas con la posibilidad de disfunción diastólica acorde a 6 criterios de evaluación según las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares: aurícula izquierda (AI) ≥ 34 ml/m2, relación E/A <0,8, relación E/e´>14, e´septal <7 y e´lateral <10, jet de regurgitación tricuspídea >2,8 m/seg. (8)
Previo a la incorporación al protocolo se obtuvo un consentimiento informado. El protocolo se registró en PRIISA (Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud de Buenos Aires), se autorizó por el área de investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología y se llevó adelante acorde a la declaración de Helsinki. (9)
Para el análisis estadístico se utilizó el programa Jamovi Versión 2.6.24.0. Los métodos estadísticos incluyeron estadística descriptiva univariada (medias, medianas, frecuencias) y pruebas de chi cuadrado, pruebas t y pruebas de correlación y regresión lineal. La significancia estadística se estableció con un valor de p < 0,05 utilizando pruebas de dos colas.
RESULTADOS
De los 229 pacientes se obtuvieron datos del TAE en 86, los cuales fueron incluidos en este análisis. La edad media fue 56 ± 8,8 años, el 53,2% eran mujeres, 62,8 % con obesidad (índice de masa corporal, IMC, ≥ 30 con una media de IMC de 31,2 ± 5,3 kg/m2. El 67,1 % eran hipertensos. Los valores medios de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) fueron 129 ± 11 y 79,5 ± 7,4 mmHg. Con respecto al tratamiento con drogas antidiabéticas cardioprotectoras, 10 pacientes (11,6 %) se encontraban con inhibidores del cotransporte sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) y 8 pacientes (9,3 %) con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR GLP-1). Ninguno de los pacientes presentaba alteraciones en la motilidad parietal, ni hipertrofia ventricular izquierda ni valvulopatías significativas. En la Tabla 1 se observan las alteraciones morfológicas y funcionales evaluadas por ecocardiografía de acuerdo a la presencia de TAE incrementado.
El valor medio del TAE resultó de 7,07 mm ± 3,09 mm. El 65,1 % (n=56) presentaba un grosor > 5 mm y el 45,5 % (n=39) un grosor >7 mm.
En los pacientes con TAE >5 mm el 42,9 % presentaba >2 criterios de disfunción diastólica, vs. el 6,7% de los que tenían un TAE ≤ 5 mm (p = 0,001).
Cuando existían 0 criterios de disfunción diastólica el TAE promedio fue de 6,8 mm; con 1 criterio, de 8,3 mm (p < 0,001 vs. 0 criterios), con 2 criterios 8,5 mm (p < 0,001 vs. 0 ) y con 3 criterios 9,8 mm (p < 0,001 vs 0) (Figura 1). No obtuvimos ningún paciente con 4, 5 o 6 criterios conjuntos.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio analizamos un grupo de pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular, y observamos una asociación entre las anomalías estructurales y funcionales en el ecocardiograma y espesores crecientes de TAE. La mayoría de nuestros pacientes con espesores de TAE >5 mm presentan alguna alteración funcional o estructural en el ecocardiograma.
Tabla 1
Alteraciones en el ecocardiograma estratificado por TAE (tejido adiposo epicárdico) incrementado
| n | % | TAE ≤ 5 mm n= 30 | TAE > 5 mm n=56 | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| AI ≥34 ml/m2 | 25 | 29,7 | 3,3% (1) | 42,8% (24) | <0,001 |
| E/A < 0,8 | 56 | 65,1 | 60% (18) | 67,8% (38) | 0,485 |
| E/e ́> 14 | 2 | 2,3 | 3,3% (1) | 1,8% (1) | 1 |
| E ́septal <7 cm/seg | 56 | 65,1 | 80% (24) | 57,1% (32) | 0,034 |
| E ́ lateral < 10 cm/seg | 45 | 52,3 | 50% (15) | 53,6% (30) | 0,822 |
| jet tricuspídeo > 2,8 m/seg | 2 | 2,3 | 0% (0) | 3,6% (2) | 0,540 |
AI: aurícula izquierda
Fig. 1
Grosor del TAE (expresado en mm) en relación con los criterios de disfunción diastólica
TAE: tejido adiposo epicárdico
Como cualquier otro depósito de grasa, el TAE se compone de adipocitos, preadipocitos, células de estroma-vascular, células nerviosas y células inmunitarias, con la característica única de compartir la microcirculación y de encontrarse en íntimo contacto con el miocardio. El TAE disfuncional secreta factor inhibidor de la hipoxia-1α (HIF-1α) que aumenta la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato miocárdica (NADPH) y la producción de especies reactivas de hipertrofia a través de las vías de proteinquinasa B (Akt))/ objetivo de la rapamicina en mamíferos (mTOR) y el factor nuclear kappa B (NFkB), los cuales están relacionados con el desarrollo de ICFEp. (10)
El TAE evaluado por ecocardiografía ha mostrado ser un marcador temprano de disfunción cardíaca subclínica, incluso en sujetos con obesidad sin enfermedad cardiovascular manifiesta. La fibrosis intersticial, la rigidez miocárdica, la expansión de la matriz extracelular y la función vascular son componentes clave en la patogénesis de la ICFEp. (11) El aumento del TAE predice la aparición de disfunción diastólica antes de que se manifiesten alteraciones clínicas o estructurales avanzadas. (12) Estudios transversales y metaanálisis han demostrado que un mayor grosor o volumen de TAE se correlaciona con parámetros ecocardiográficos de disfunción diastólica, como disminución de la velocidad e’ del anillo mitral y el aumento del cociente E/e’. (13) Además, el espesor del TAE parece tener valor pronóstico y podría ser útil para monitorizar la respuesta terapéutica en pacientes con ICFEp y obesidad. (14) En pacientes con obesidad grave, un grosor de TAE >5,4 mm medido por ecocardiografía se asoció de manera independiente con disfunción cardíaca subclínica. Este umbral se identificó como predictor de disfunción funcional precoz, incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular manifiesta. (6) Valores elevados de grasa epicárdica, especialmente por encima de 5-7 mm en ecocardiografía, deben considerarse como un marcador de riesgo aumentado para disfunción diastólica y alteraciones funcionales cardíacas, independientemente de otros factores de riesgo. (15) En nuestro estudio el espesor promedio del TAE resultó de 7,07 mm observándose TAE > 5 mm en el 65,1 % y un TAE > 7 mm en el 45,5%.
La relación entre TAE y disfunción diastólica es especialmente relevante en la población de pacientes con diabetes, donde no solo actúa como un marcador de riesgo, sino que también puede contribuir de manera directa a la alteración funcional a través de mecanismos inflamatorios, fibrosis y rigidez miocárdica. (16) En nuestro estudio los pacientes que presentaban un TAE >5 mm tuvieron mayor prevalencia de criterios de disfunción diastólica. La evidencia clínica existente apoya una asociación entre la adiposidad epicárdica y el llenado o contractilidad diastólica del VI, la hipertrofia del VI o la remodelación auricular. Estos hallazgos traducen la manifestación clínica del incremento del TAE sobre los efectos en el metabolismo cardíaco, el estrés oxidativo, la inflamación y la fibrosis y, en última instancia, la presencia de ICFEp. (17) En nuestro estudio, dada la población <65 años y sin enfermedad cardiovascular, la presencia de disfunción diastólica marcada por 3 o más criterios evaluados fue muy escasa como para tomar conclusiones al respecto.
El volumen de la aurícula izquierda es uno de los marcadores estructurales más fuertes para determinar disfunción diastólica. Existe una relación positiva e independiente entre el volumen de la aurícula izquierda y el grosor de la grasa pericárdica y se correlaciona con mayor remodelado estructural adverso. (18). En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con volumen auricular izquierdo incrementado presentaba incremento del grosor del TAE.
CONCLUSIONES
En un grupo de pacientes con DM2 sin cardiopatía ni antecedentes significativos, la presencia de alteraciones estructurales o funcionales en el ecocardiograma se asoció con espesores de TAE incrementados.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
(Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web).