ARTÍCULO ORIGINAL
La prueba cardiopulmonar de ejercicio contribuye a
determinar con precisión el riesgo en pacientes con hipertensión pulmonar de
bajo riesgo
Cardiopulmonary
Exercise Testing Contributes to Accurate Risk Assessment in Patients with
Low-risk Pulmonary Hypertension
Ignacio M. BluroMTSAC, 1,
Leandro BarbagelataMTSAC, 1,
María Lorena Coronel2,
Luciano Melatini3,
Graciela Svetliza1, Norberto Vulcano1, Andrés N. Atamañuk4, MTSAC, Walter M.
MassonMTSAC,1, Rodolfo
PizarroMTSAC
1 Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
2 Instituto de
Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”, Corrientes, Argentina.
3 Instituto de Neumonología del Sur, Bahía Blanca, Argentina.
4 Hospital Juan A.
Fernández, Buenos Aires, Argentina.
Dirección
para separatas: Ignacio
Martín Bluro - Servicio de Cardiología. Hospital
Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. J. D. Perón 4190, Ciudad de
Buenos Aires (C1181ACH), Argentina - E-mail: ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
Rev Argent Cardiol 2023;91:138-143. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i2.20613
RESUMEN
Introducción:
Las
guías europeas de hipertensión arterial pulmonar (HAP) estratifican el riesgo
valiéndose de características clínicas y estudios complementarios entre los
cuales está la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPE), de la cual toma en
cuenta 3 parámetros: el consumo de O2 (VO2)
pico, su porcentaje respecto del predicho y la pendiente ventilación minuto/
producción de dióxido de carbono (VE/VCO2). Sin embargo,
ninguno de los modelos que validaron esta forma de estratificar el riesgo incluyeron la PCPE entre sus variables.
Objetivos:
Determinar
qué proporción de pacientes con HAP del grupo I considerados de bajo riesgo y
que caminan >440 metros en la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) tienen
en la PCPE parámetros considerados de riesgo moderado o alto.
Material y métodos:
Se
incluyeron pacientes >18 años con diagnóstico de HAP del grupo I
considerados de bajo riesgo con una PC6M >400 metros a los que se les
realizó una PCPE en la que se registró el VO2 pico, su porcentaje
respecto del VO2 predicho y
la pendiente VE/VCO2.
Se determinó qué proporción
de pacientes presentaban estos parámetros en un estrato de riesgo mayor a bajo
riesgo (VO2 pico
<15 ml/kg/min, su porcentaje respecto del predicho <65% y la pendiente
VE/VCO2 >36).
Resultados:
Se
incluyeron 18 pacientes. A pesar de ser pacientes de bajo riesgo y con buena
clase funcional todos presentaron un VO2 pico menor al 85% del
predicho, lo cual determina un deterioro al menos leve de la capacidad
funcional. Un único paciente (6%) presentó los tres parámetros evaluados en
bajo riesgo, 8 pacientes (44%) tuvieron al menos un parámetro alterado, 7
pacientes (39%) presentaron 2 parámetros alterados y en 2 pacientes (11%) todos
los parámetros estuvieron alterados. Los parámetros que más frecuentemente se
vieron alterados fueron el porcentaje respecto del VO2 predicho y la pendiente
VE/VCO2,
en el 67% de los casos. Solo 4 pacientes presentaron un VO2 pico <15 ml/k/m. Ningún
paciente presentó valores de VO2
pico o porcentaje respecto del predicho en la categoría de alto
riesgo. Sin embargo, 6 pacientes (33%) presentaron una pendiente VE/VCO2 considerada
de alto riesgo.
Conclusión:
El
94% de los pacientes considerados de bajo riesgo presentaron al menos una variable
en la PCPE que no corresponde a un perfil de riesgo bajo. La pendiente VE/VCO2 y el
porcentaje de VO2 pico respecto
del predicho fueron las variables más frecuentemente alteradas. La pendiente
VE/VCO2 fue la
única que mostró valores considerados de alto riesgo. La PCPE podría tener un
lugar en la estratificación de precisión de pacientes de bajo riesgo. El valor de
este hallazgo deberá ser evaluado en estudios prospectivos, al tiempo que
genera las bases para el planteo de hipótesis respecto de la estratificación de
riesgo y la intensidad del tratamiento en pacientes que aparentan estar en bajo
riesgo.
Palabras
clave: Hipertensión Pulmonar - Medición de Riesgo - Consumo
de Oxígeno - Prueba de Esfuerzo - Tolerancia al Ejercicio
ABSTRACT
Background: European guidelines for pulmonary arterial
hypertension (PAH) stratify the risk using clinical characteristics and complementary
studies, including the cardiopulmonary exercise test (CPET). This takes into
account 3 parameters: peak O2 consumption
(peak VO2),
its percentage with respect to the predicted VO2, and the minute
ventilation/carbon dioxide production (VE/VCO2) slope. However,
none of the models that validated this way of stratifying risk included PCPE
among their variables.
Objectives: To determine what proportion of patients with group I
PAH considered to be at low risk and who walk >440 meters in the 6-minute
walk test (6MWT) have parameters considered to be of moderate or high risk in
the PCPE.
Methods: Patients >18 years of age, diagnosed with group I
PAH at low risk of events, who walked >440 meters in the 6MWT and had NT-proBNP value <300 pg/dL were included. A CPET was performed in which the peak VO2,
its percentage with respect to the predicted VO2, and the VE/VCO2 slope were
recorded. It was determined what proportion of patients presented these
parameters in a higher than low risk stratum (peak VO2 consumption ≤15
ml/min/Kg, its percentage with respect to the predicted VO2 ≤65% and the VE/VCO2 slope
≥36).
Results: Eighteen patients were included. Despite being
low-risk patients with a good functional class, all patients presented a peak
VO2 less than
85% of predicted, which determines a deterioration of functional capacity. A
single patient (6%) presented the three parameters evaluated at low risk, 8
patients (44%) had at least one altered parameter, 7 patients (39%) presented 2
altered parameters and in 2 patients (11%) all parameters were altered.
The parameters that were most frequently altered were
the percentage of predicted peak VO2 and the
VE/VCO2 slope in 67% of the cases. Only 4 patients presented a peak
VO2 <15
ml/kg/m. No patient presented peak VO2 values or percentage of
predicted VO2 in the
high-risk category. However, 6 patients (33%) presented a high-risk VE/VCO2 slope.
Conclusion: Majority (92%) of the patients considered low risk and
who walk more than 440 meters in 6 minutes presented at least one altered
variable in the CPET. The VE/VCO2 slope and
the percentage of predicted peak VO2 consumption
were the most frequently altered variables. The VE/VCO2 slope was the only one that
showed values considered high risk. CPET could have a place in the precision
stratification of low-risk patients. The value of this finding should be
evaluated in prospective studies.
Key words: Hypertension, Pulmonary - Risk Assessment - Oxygen
Consumption - Exercise Tolerance - Exercise Test
Recibido: 12/12/2022
Aceptado: 05/03/2022
INTRODUCCIÓN
En 2015, la guías de la
Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Respiratoria Europea (ESC / ERS)
propusieron una herramienta multiparamétrica para la
estratificación de riesgo a fin de estimar el pronóstico de los pacientes con
hipertensión arterial pulmonar (HAP) y guiar las decisiones terapéuticas.
Dichas recomendaciones, sugieren clasificar a los pacientes en bajo (riesgo
estimado de mortalidad < 5% a 1 año), intermedio (riesgo estimado de
mortalidad de 5-10% a 1 año) y alto riesgo (>10% de riesgo estimado de
mortalidad a 1 año), mediante el uso de variables clínicas, de imágenes,
hemodinámicas y estimación de la capacidad aeróbica, que se sabe están
asociadas al pronóstico de los pacientes. Entre las últimas, las guías sugieren
utilizar a la capacidad funcional (CF) de la organización mundial de la salud
(OMS), la prueba de caminata de seis minutos (PC6M) y la medición del consumo
de oxígeno (VO2) mediante una prueba cardiopulmonar de
ejercicio (PCPE). (1)
Esta herramienta de evaluación del riesgo en HAP fue validada en forma
retrospectiva por tres grupos de investigadores, con diferentes metodologías.
Los tres modelos de validación demostraron una adecuada capacidad para
discriminar el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, independientemente de
la metodología utilizada, ningún grupo consideró el uso de la PCPE ni la
medición del consumo de oxígeno, empleando únicamente la CF de la OMS y la
PC6M. (2-4).
Esto representa una limitación, ya que tanto la CF como la PC6M presentan un
desempeño pronóstico inferior a la PCPE. (5,6)
En primer término, no existe una forma estandarizada de determinar la CF, un
parámetro subjetivo, lo cual se refleja en la gran variabilidad interobservador en su determinación, y la pobre correlación
que existe entre la CF y el consumo de oxígeno máximo. (7,8)
La PC6M también presenta varias limitaciones: está influida por la edad, el
índice de masa corporal, la presencia de comorbilidades, (9)
tiene poca correlación con las variables hemodinámicas, (10)
los cambios en la distancia recorrida no se traducen en modificaciones en el
pronóstico, (11,12)
existe un efecto “aprendizaje”, (13)
y sobre todo, tiene un efecto “techo” lo cual determina que sea poco sensible
en pacientes de bajo riesgo. (14)
El objetivo de nuestro
trabajo fue determinar qué proporción de pacientes con HAP considerados de bajo
riesgo, que se encuentren en CF I o II y que caminan >440 metros en la PC6M
presentan parámetros de moderado o alto riesgo en la PCPE.
MATERIAL
Y MÉTODOS
Diseño
y definición de las variables
Se realizó un estudio multicéntrico de corte transversal en el que se incluyeron
pacientes mayores de 18 años con HAP, según la definición de las guías ESC /
ERS 2015 (1)
que se encontraran en un estrato de bajo riesgo según el método de evaluación
de riesgo simplificado del registro francés: CF I-II, NT-proBNP
<300 pg/mL y PC6M
>440 metros. (4)
Se excluyeron los pacientes con cardiopatías congénitas.
La PCPE se realizó en
cinta rodante (H/P Cosmos, Mercury Med, Alemania)
dentro de los ± 90 días de realizada la estratificación de riesgo y se analizó
el intercambio respiratorio de gases en forma continua (Quark PECP de Cosmed, software OMNIA 1.6.7). Se utilizó un protocolo de
Bruce o Bruce modificado, el cual fue seleccionado por el operador según las
condiciones clínicas del paciente. Se reportaron los cambios dinámicos del
electrocardiograma (depresión del segmento ST >1 mm) y la aparición de arritmias.
Las variables registradas incluyeron la frecuencia cardíaca (FC), la presión
arterial, la saturación periférica de oxígeno (SaO2),
consumo de oxígeno (VO2), la tasa de producción de dióxido de
carbono (VCO2) y la ventilación por minuto (VE). Se
utilizó como indicador de ejercicio máximo al cociente respiratorio o relación
de intercambio respiratorio (RER= VCO2/VO2).
Un RER >1,1 se consideró como un esfuerzo máximo. El VO2 pico
se definió como el VO2 promedio durante el último minuto del
ejercicio y se expresó en mililitros/minuto/kilogramo de peso corporal (ml/min(kg). También se informó como porcentaje del valor
predicho (de acuerdo con tablas preespecificadas que
consideran el sexo, la edad y la superficie corporal). La capacidad funcional
se definió como normal cuando la relación VO2 pico
/ VO2 predicho
fue mayor o igual al 85%. Las tres variables consideradas en la evaluación de
riesgo de la guía ESC de HAP fueron: (1) el VO2 pico,
su porcentaje respecto del VO2 predicho, y la pendiente VE/VCO2. Se
determinó qué proporción de pacientes presentaban estos parámetros en un
estrato de riesgo mayor que bajo (VO2 pico ≤15 ml/min/Kg, porcentaje respecto
del VO2 predicho
≤65% y una pendiente VE/VCO2 ≥36).
Análisis
estadístico
Las variables categóricas
se expresaron como frecuencia y porcentaje, y para su análisis se utilizó test
de chi2 o test exacto de Fisher según correspondiera. Las variables continuas
se expresaron con media y desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico (RIC) en función de la distribución
observada. Para la comparación de los dos grupos se utilizó el test de t, o el Wilcoxon Rank Sum Test según correspondiera. Se consideró
estadísticamente significativo un valor de p <0,05. Se utilizó el software
STATA 13.0 para el análisis estadístico.
Consideraciones
éticas
El estudio se realizó de
acuerdo con las recomendaciones para la investigación médica contenidas en la
Declaración de Helsinki, los estándares de Buenas Prácticas Clínicas y las
regulaciones éticas vigentes. El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité
de Ética de las instituciones.
RESULTADOS
Se incluyeron 18
pacientes de los cuales 16 (89%) fueron mujeres. La mediana de edad fue 43,5
años (RIC 33-51 años) y la mediana de tiempo desde el diagnóstico a la
evaluación fue de 4,7 años (RIC 1,8-8,6 años). En la mitad de los casos (n = 9)
la etiología de la HAP fue considerada idiopática, en 6 casos asociada a
enfermedad del tejido conectivo, en 2 casos secundaria a virus de la
inmunodeficiencia (VIH) y en 1 caso a hipertensión portal. Las características
basales de la población se describen en la Tabla
1.
Tabla 1.
Variables basales (n = 18)
|
Sexo femenino, n (%)
|
|
|
16 (89)
|
|
Edad, años, mediana (RIC)
|
|
|
43,5 (33-51)
|
|
Clase funcional, n (%)
|
|
|
|
|
I
|
|
|
4 (22)
|
|
II
|
|
|
14 (78)
|
|
Etiología, n(%)
|
|
|
|
|
Idiopática
|
|
|
9(50)
|
|
E.T.C
|
|
|
6(33)
|
|
VIH
|
|
|
2 (11)
|
|
Portopulmonar
|
|
1(6)
|
|
PM6M, mts. mediana (RIC)
|
|
|
484 (465-510)
|
|
NT-proBNP, pg./mL, mediana (RIC)
|
|
|
116 (59-272)
|
|
PPM,
mm Hg, mediana (RIC)
|
|
|
41 (33-50)
|
|
AD,
mm Hg, mediana (RIC)
|
|
|
6 (4-8)
|
|
RVP, unidades Wood, mediana
(RIC)
|
|
|
7,6 (4,7-8,9)
|
|
IC
, L/m/m2, mediana (RIC)
|
|
|
2,85 (2,4-3,2)
|
|
N° drogas, n (%)
|
|
|
|
1
2
3
|
|
|
1(11)
12 (67)
4 (22)
|
|
|
|
|
|
AD:
aurícula derecha; ETC: enfermedad de tejido conectivo IC: índice cardíaco;
PAPM: presión arterial pulmonar media; PC6M: prueba de caminata de 6 minutos;
RIC: rango intercuartilo; RVP: resistencia vascular
pulmonar; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Todos los pacientes
evaluados presentaron una capacidad funcional de ejercicio menor al 85% del predicho.
(Tabla 2) Tan solo una
paciente (6%), presentó los tres parámetros evaluados en bajo riesgo. Ocho pacientes
(44%) tuvieron al menos un parámetro alterado, 7 pacientes (39%) presentaron 2
parámetros alterados. En 2 pacientes (11%) todos los parámetros estuvieron
alterados. Los parámetros que más frecuentemente se vieron alterados fueron el
porcentaje respecto del consumo de O2 predicho
y la pendiente VE/VCO2 en el 67% de los casos. Solo 4 pacientes
presentaron un VO2 pico< 15 ml/kg/m. Ningún paciente presentó
valores de VO2 pico o porcentaje respecto del VO2 predicho
en la categoría de alto riesgo. Sin embargo, 6 pacientes (33%) presentaron una
pendiente VE/VCO2 considerada de alto riesgo. (Figura
1)
Tabla 2.
Resultados de la prueba cardiopulmonar de ejercicio
|
VO2 pico,
ml/kg/min, mediana (RIC)
|
17,5
|
(15,5-20)
|
|
VO2 pico/VO2
predicho, %
|
60
|
(56-66)
|
|
Pendiente VE/VCO2, (mediana (RIC)
|
39
|
(33-49)
|
|
VO2 pico
< 15 ml/kg/min, n (%)
|
4
|
(22%)
|
|
VO2 pico/VO2
predicho < 65%, n (%)
|
12
|
(67%)
|
|
Pendiente VE/VCO2> 36, n (%)
|
12
|
(67%)
|
|
Pendiente VE/VCO2 > 45, n(%)
|
6
|
(33%)
|
|
N° parámetros alterados
0
1
2
3
|
1
8
7
2
|
(6%)
(44%)
(39%)
(11%)
|
RIC:
rango intercuartilo; VCO2:
producción de dióxido de carbono; VE: ventilación minuto; VO2:
consumo de O2
Fig. 1.
Distribución esquemática de las variables consideradas en la prueba
cardiopulmonar de ejercicio según el estrato de riesgo asignado por las guías
ESC / ERS 2015. (1)
Rojo:
alto riesgo; Amarillo: riesgo intermedio; Verde: bajo riesgo
VO2:
consumo de O2
VE:
ventilación minuto
VCO2:
producción de CO2
DISCUSIÓN
A pesar de haber incluido
una población de pacientes que al momento de realizar la PCPE se encontraban en
un estrato de bajo riesgo y con capacidad funcional conservada, la totalidad de
los pacientes evaluados presentó un VO2 pico
<85% del predicho, lo cual determina un deterioro al menos leve de la
capacidad funcional. (15)
Tan solo una paciente presentó todos los parámetros evaluados dentro del perfil
de bajo riesgo. Llamativamente esta paciente es una mujer tratada con tres
drogas: inhibidor de fosfodiesterasa 5, antagonista
del receptor de endotelina y prostanoide
endovenoso, las cuales fueron iniciadas en forma simultánea 30 meses previos a
esta evaluación en el contexto de un cuadro de shock cardiogénico.
Esta evolución, si bien, parecería sorprendente, concuerda con los resultados
publicados recientemente por Boucly y col., que reportan
una sobrevida a 5 años de 91% en 76 pacientes de alto riesgo que fueron
tratados con triple terapia de inicio incluyendo un prostanoide
parenteral. (16)
El resto de los pacientes
(92%) presentó al menos un parámetro alterado en la PCPE. Esto puede deberse a
las limitaciones inherentes a la evaluación de la CF y la sensibilidad
diagnóstica de la PC6M. La población de nuestro trabajo es significativamente
más joven que la población de bajo riesgo de los registros europeos en que fue
validada la estratificación de riesgo propuesta por las guías ESC/ERS: mediana
de 43,5 años contra media de 52 ± 17 años del alemán; media de 57 ± 17 años del
registro francés y mediana de 57 (RIC 39-68) años del sueco. (2-4) El hecho de que los
pacientes sean más jóvenes puede afectar la sensibilidad de la PC6M para
detectar un deterioro de la CF. (14)
En el mismo sentido, el hecho de que los pacientes tengan varios años de
evolución de su enfermedad y por lo tanto hayan realizado la PC6M en reiteradas
oportunidades puede generar un efecto “aprendizaje” que condiciona la capacidad
diagnóstica de la misma. (13)
Publicaciones recientes
buscaron subdividir a la población de moderado riesgo en dos estratos,
moderado bajo y moderado alto riesgo. (17)
Incluso Badagliacca y col. demostraron y validaron el
valor de la PCPE en la subestratificación de
pacientes de riesgo moderado. (18)
Esta subestratificación tiene importantes
implicancias al momento de tomar decisiones terapéuticas, tanto farmacológicas
como la determinación del momento de inclusión de un paciente en lista de
trasplante pulmonar. (19)
Sin embargo, y a pesar de que los pacientes en bajo riesgo presentan una tasa
de eventos para nada despreciable, ya que la mortalidad a 5 años en el registro
sueco, francés y alemán fue 8%, 9% y 31,9% respectivamente, (2-4)
poco se ha hecho por identificar qué pacientes considerados de bajo riesgo
tienen mayor posibilidad de progresión de su enfermedad e incluso sufrir
eventos fatales. De igual manera, la mortalidad más baja, 8% a 5 años,
reportada por el registro sueco, no parece para nada auspiciosa si consideramos
que nuestra población tiene una edad promedio de 43 años. La PCPE se vislumbra
entonces como una herramienta de gran utilidad para identificar mejor aquellos
pacientes de mayor riesgo que requieren una estrategia de tratamiento más
agresiva con triple terapia y/o fármacos parenterales.
Un estudio reciente
analizó la mortalidad de pacientes incidentes con diagnóstico de HAP en
función de si iniciaron tratamiento previo o posterior a la publicación de las
guías ESC/ERS 2015, las cuales pregonan el inicio de tratamiento con dos
drogas. (20)
Si bien los investigadores encontraron que a partir del año 2015 se incrementó
significativamente el porcentaje de pacientes que iniciaron tratamientos
combinados, esto no se tradujo en una reducción de la mortalidad; lo que sí se
asoció con una menor mortalidad fue alcanzar un estrato de bajo riesgo. En este
mismo sentido nuestro trabajo, si bien no permite extraer conclusiones
definitivas, sí permite generar la hipótesis sobre la importancia de alcanzar
un estado de “bajo riesgo absoluto”. Entendemos como tal a una estrategia de
valoración de riesgo exhaustiva basada en un método que permita estimar la CF
en forma objetiva, mensurable, reproducible, que tenga correlación con
parámetros hemodinámicos y cuyas variaciones sí se correlacionen con el
pronóstico de la enfermedad como es la PCPE. (5,6)
Otro escenario clínico de
potencial valor para la PCPE es el de aquellos pacientes que gracias al tratamiento
han alcanzado el estado de bajo riesgo y por algún motivo se plantea la
posibilidad de desescalar el tratamiento. Si bien, en
principio, no creemos que exista ninguna situación válida que amerite desescalar el tratamiento cuando se ha llegado al objetivo
que tanto cuesta alcanzar, no es inusual que esta posibilidad se plantee, tanto
en la literatura, como en la práctica cotidiana. (21,22).
En este sentido la PCPE podría establecer si el paciente realmente tiene una CF
conservada previo al inicio del descenso de la medicación y podría detectar un
eventual deterioro de la CF antes que la misma sea clínicamente manifiesta. No
obstante, y atentos a la presencia de trabajos que muestran que los pacientes
que se deterioraron al reducir la intensidad del tratamiento no recuperan el
bienestar perdido cuando se administra un tratamiento de rescate, es que
desaconsejamos fuertemente aventurarse a reducir la intensidad del tratamiento
de no mediar efectos adversos graves. (23).
Nuestro trabajo presenta
múltiples limitaciones. En primer lugar, se trata de una muestra pequeña, lo
cual se debe a que estamos analizando una enfermedad considerada rara, en
donde la mayoría de los pacientes se presentan en estratos de moderado o alto
riesgo, menos del 30% están en CF I o II, (2-4)
En segundo término, si bien se trata de todos pacientes que ya llevan un
tiempo desde el momento del diagnóstico, existe una gran dispersión en cuanto
al tiempo de evolución de la enfermedad. Otro punto que merece ser mencionado
es la heterogeneidad que existe en cuanto al tratamiento. Si bien 12 de los
pacientes (67%) se encuentran tratados con 2 fármacos (un antagonista del
receptor de endotelina y un inhibidor de 5- fosfodiesterasa), 2 se encuentran tratados con 1 solo, y 4
con 3: 2 con selexipag, 1 con epoprostenol
endovenoso y 1 con treprostinil subcutáneo. Esta
heterogeneidad del tratamiento sugiere que, si bien son pacientes con
diferentes estados evolutivos, esto no anula la hipótesis que subyace al
trabajo, la cual no pretende comparar unos pacientes con otros en forma
directa, sino la posibilidad de progresión de la enfermedad con la consiguiente
necesidad de eventualmente requerir un tratamiento más agresivo, ya sea
farmacológico o un trasplante, de acuerdo con el tratamiento basal.
CONCLUSIONES
Todos salvo uno de los
pacientes considerados de bajo riesgo y que caminan más de 440 metros en 6 minutos,
presentaron al menos una variable alterada en la PCPE. La pendiente VE/VCO2 y
el porcentaje del VO2 pico respecto del predicho fueron las
variables más frecuentemente alteradas. La pendiente VE/VCO2 fue
la única que mostró valores considerados de alto riesgo. La PCPE podría tener
un lugar en la subestratificación de pacientes de
bajo riesgo y permitir así identificar un estrato de “bajo riesgo absoluto” El
valor de alcanzar este nivel de “bajo riesgo absoluto” en cuanto al pronóstico
y sobrevida de los pacientes deberá ser evaluado en estudios prospectivos.
Declaración
de conflicto de intereses
Los autores declaran que
no tienen conflicto de intereses
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
©Revista Argentina de Cardiología
BIBLIOGRAFÍA
1. Galiè
N, Humbert M, Vachiery JL,
Gibbs S, Lang I, Torbicki A, y col; ESC Scientific
Document Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of
Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International
Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur
Heart J 2016;37:67-119. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317
2. Hoeper
MM, Kramer T, Pan Z, Eichstaedt CA, Spiesshoefer J, Benjamin N, y col. Mortality in pulmonary
arterial hypertension: prediction by the 2015 European pulmonary hypertension
guidelines risk stratification model. Eur Respir J 2017;50:1700740. https://doi.org/10.1183/13993003.00740-2017
3. Kylhammar
D, Kjellström B, Hjalmarsson
C, Jansson K, Nisell M, Söderberg S, y col. A comprehensive
risk stratification at early follow-up determines prognosis in pulmonary
arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:4175-81. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx257
4. Boucly
A, Weatherald J, Savale L, Jaïs X, Cottin V, Prevot G, y col. Risk assessment, prognosis and guideline
implementation in pulmonary arterial hypertension. Eur
Respir J 2017;50:1700889. https://doi.org/10.1183/13993003.00889-2017
5. Neal JE, Lee AS, Burger CD.
Submaximal exercise testing may be superior to the 6-min walk test in assessing
pulmonary arterial hypertension disease severity. Clin
Respir J 2014;8:404-9. https://doi.org/10.1111/crj.12085
6. Groepenhoff
H, Vonk-Noordegraaf A, van de Veerdonk
MC, Boonstra A, Westerhof
N, Bogaard HJ. Prognostic relevance
of changes in exercise test variables in pulmonary arterial hypertension.
PLoS One 2013;8:e72013. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0072013
7. Raphael C, Briscoe C,
Davies J, Ian Whinnett Z, Manisty
C, Sutton R, y col. Limitations of the New York Heart Association functional classification
system and self-reported walking distances in chronic heart failure. Heart 2007;93:476-82. https://doi.org/10.1136/hrt.2006.089656
8. Taichman
DB, McGoon MD, Harhay MO,
Archer-Chicko C, Sager JS, Murugappan
M, y col. Wide variation in clinicians’ assessment of New York Heart
Association/World Health Organization functional class in patients with
pulmonary arterial hypertension. Mayo Clin Proc 2009;84:586-92. https://doi.org/10.1016/S0025-6196(11)60747-7
9. Garin
MC, Highland KB, Silver RM, Strange C. Limitations to the 6-minute walk test in
interstitial lung disease and pulmonary hypertension in scleroderma. J Rheumatol. 2009;36:330-6. https://doi.org/10.3899/jrheum.080447
10. Demir
R, Küçükoğlu MS. Six-minute walk test in
pulmonary arterial hypertension. Anatol J Cardiol 2015;15:249-54. doi: 10.5152/akd.2015.5834.
11. Savarese
G, Paolillo S, Costanzo P, D’Amore
C, Cecere M, Losco T, y
col. Do changes of 6- minute walk distance predict clinical events in patients
with pulmonary arterial hypertension? A meta-analysis of 22 randomized trials.
J Am Coll Cardiol 2012;60:1192-201. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.01.083
12.
Souza R, Channick RN, Delcroix
M, Galiè N, Ghofrani HA, Jansa P, y col. Association
between six-minute walk distance and long-term outcomes in patients with
pulmonary arterial hypertension: Data from the randomized SERAPHIN trial. PLoS One 2018;13:e0193226. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193226
13. Spencer L, Zafiropoulos B, Denniss W, Fowler
D, Alison J, Celermajer D. Is there a learning
effect when the 6-minute walk test is repeated in people with suspected
pulmonary hypertension? Chron Respir
Dis 2018;15:339-46. https://doi.org/10.1177/1479972317752762
14.
Degano B, Sitbon O, Savale L, Garcia G, O’Callaghan DS, Jaïs X, y col. Characterization of pulmonary arterial hypertension
patients walking more than 450 m in 6 min at diagnosis. Chest 2010;137:1297- 303. https://doi.org/10.1378/chest.09-2060
15. Herdy
A, Ritt L, Stein R, Soares
de Araújo C, Milani M, Meneghelo R, et al. Cardiopulmonary Exercise Test:
Background, Applicability and Interpretation. Arq
Bras Cardiol 2016;107:467-81.
https://doi.org/10.5935/abc.20160171
16. Boucly
A, Savale L, Jaïs X, Bauer
F, Bergot E, Bertoletti L,
y col.. Association between Initial Treatment Strategy and
Long-Term Survival in Pulmonary Arterial Hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:842-54. https://doi.org/10.1164/rccm.202009-3698OC
17. Boucly
A, Weatherald J, Savale L,
de Groote P, Cottin V, Prévot
G, y col. External validation of a refined four-stratum risk assessment score
from the French pulmonary hypertension registry. Eur Respir J 2022;59:2102419. https://doi.org/10.1183/13993003.02419-2021
18. Badagliacca
R, Rischard F, Giudice FL,
Howard L, Papa S, Valli G, y col. Incremental value
of cardiopulmonary exercise testing in intermediate-risk pulmonary arterial
hypertension. J Heart Lung Transplant 2022;41:780-90. https://doi.org/10.1016/j.healun.2022.02.021
19. Olsson KM, Richter MJ,
Kamp JC, Gall H, Ghofrani HA, Fuge
J, y col. Refined risk stratification in pulmonary
arterial hypertension and timing of lung transplantation. Eur
Respir J 2022;60:2103087. https://doi.org/10.1183/13993003.03087-2021
20. Zelt
JGE, Sugarman J, Weatherald
J, Partridge ACR, Liang JC, Swiston J, y col.
Mortality trends in pulmonary arterial hypertension in Canada: a temporal
analysis of survival per ESC/ ERS guideline era. Eur Respir J 2022;59:2101552. https://doi.org/10.1183/13993003.01552-2021
21.
Tamura Y, Furukawa A, Tamura Y, Yamada K, Taniguchi H, Fukuda K, y col. Long-term safety of a structured transition protocol
from parenteral prostanoids to selexipag
in pulmonary arterial hypertension. Pulm Circ 2022;12:e12058. https://doi.org/10.1002/pul2.12058
22. Parikh KS, Doerfler S, Shelburne N, Kennedy K, Whitson J, Dahhan T, y col. Experience in Transitioning From
Parenteral Prostacyclins to Selexipag
in Pulmonary Arterial Hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 2020;75:299-304. https://doi.org/10.1097/FJC.0000000000000800
23. Maestas
T, Hansen LM, Vanderpool RR, Desai AA, Airhart S, Knapp SM, y col. Right ventricular afterload
predicts long-term transition from parenteral to oral treprostinil
in pulmonary arterial hypertension. Pulm Circ 2018;8:2045894018797270. https://doi.org/10.1177/2045894018797270