INTRODUCCIÓN
A
partir de las primeras descripciones de Tirone David y Magdi Yacoub (1,2), el reemplazo de la raíz
aórtica con conservación valvular (valve-sparing aortic replacement,
VSAR) se ha establecido como un procedimiento eficaz para el tratamiento del
aneurisma de la raíz aórtica.
El
VSAR ofrece ventajas específicas en comparación con el reemplazo convencional
de la raíz aórtica con conducto valvular, entre las que se incluyen la
disminución de la posibilidad de trombosis valvular, tromboembolia, hemorragias
asociadas con la anticoagulación, deterioro estructural de la válvula y endocarditis.
(3,4)
La conservación de la válvula aórtica nativa se ha convertido en una opción
atractiva para evitar estos eventos indeseables.
Fundamentalmente
existen dos tipos de técnicas de VSAR: el reimplante y la remodelación. En
ambas se extirpa la raíz aórtica y se conserva la válvula nativa, pero hay
diferencias en cuanto a los aspectos técnicos. En el reimplante, el injerto de
dacrón se fija a la altura del anillo aórtico, lo que otorga soporte a esta
estructura. En la remodelación, el injerto se sutura a la altura de los senos
aórticos. Esta última técnica requiere menos tiempo y es más sencilla, pero se
pierde el soporte del anillo aórtico, lo que aumenta la tasa de insuficiencia
aórtica durante el seguimiento. La adición de soporte externo para el anillo
(es decir, anillo protésico, sutura, etc.) puede resolver este inconveniente.
La
técnica quirúrgica de VSAR ha sido aceptada para los pacientes con síndrome de
Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo, así como para los pacientes
con disección aórtica. También se utiliza cada vez más en los pacientes con
válvula aórtica bicúspide. (5-9)
A
lo largo de los años se han propuesto varias modificaciones de esta técnica, y
las opiniones en cuanto a los aspectos técnicos, las indicaciones y el futuro
del VSAR difieren entre los cirujanos.
Creemos
que es necesario llegar a una opinión unánime sobre los aspectos clave del VSAR
y sobre las competencias necesarias para que un cirujano pueda realizarlo con
seguridad y eficacia.
En
esta encuesta realizada a cirujanos con experiencia comprobada en operaciones
de VSAR se ofrece un resumen de sus opiniones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se
realizó una revisión bibliográfica sobre los debates y controversias más frecuentes
en el VSAR. Los expertos elaboraron una lista de preguntas pertinentes y las
evaluaron. Se identificó a los autores con experiencia comprobada en
operaciones de VSAR y se les pidió que participaran en el proyecto. Se elaboró
una encuesta, y los autores (GF, MM, TD, CF, EL, RM) revisaron y eligieron las
preguntas. Los criterios de inclusión exigieron que los cirujanos hubieran
realizado un mínimo de 25 VSAR con técnicas de reimplante o remodelación.
Se
identificó y seleccionó a 25 cirujanos con experiencia comprobada en este
campo, procedentes de 10 países y 15 instituciones diferentes. Se estableció
contacto con ellos por correo electrónico y se les pidió que participaran
voluntariamente en la encuesta. En total, se excluyeron las respuestas de 5 participantes
por estar incompletas o ser incoherentes. Se desarrolló una plataforma en línea
con 46 preguntas de opción múltiple. Las preguntas se centraron en lo
siguiente:
1.
Indicaciones y factores relacionados con el paciente
2.
Aspectos técnicos y relacionados con la anatomía
3.
Hallazgos ecocardiográficos
4.
Investigación, formación y futuro
RESULTADOS
De
los 20 encuestados, 13 (65%) habían realizado ≥100 VSAR, 3 (15%) más de
50, y 4 (20%) entre 25 y 50. Todos aceptaron participar voluntariamente en este
proyecto que no recibió financiación.
Indicaciones y factores relacionados
con el paciente (Tabla
1) (Fig. 1)
(P.
4) La disfunción ventricular izquierda grave constituyó una contraindicación
para el VSAR: 14/20 de los encuestados.
(P.
5) El límite del diámetro del anillo aórtico para llevar a cabo el
procedimiento de remodelación fue heterogéneo entre las opciones: 8/20 creyeron
que no había límite para una técnica de remodelación, sin embargo, 3/20
prefirieron ese método para los anillos pequeños (20-22 mm), 4/20 consideraron
un límite de 24-26 mm y 5/20 un límite de ≥28 mm.
(P.
6) La gravedad de la insuficiencia aórtica (IA) no se consideró una limitación
para el VSAR.
(P.
7-8) En total, 11/20 (55%) encuestados decidieron realizar el VSAR de forma
preventiva en el grupo de pacientes con síndrome de Marfan cuando la aorta medía
≥5 cm, y 8/20 cuando medía ≥4,5 cm; además, todos (100%)
consideraron que el VSAR era una operación segura en esta población.
Tabla
1.
Indicaciones y factores relacionados con el paciente
|
Número de pregunta |
Opción A |
Opción B |
Opción C |
Opción D |
|
1. Seleccione la región de su lugar de trabajo |
Norteamérica: 6 (30%) |
Latinoamérica: 4 (20%) |
Europa: 9 (45%) |
Asia: 1 (5%) |
|
2. ¿Cuántos VSAR ha practicado durante su experiencia
profesional? |
|
50-100: 3 (15%) |
100-200: 5 (25%) |
>200 8 (40%) |
|
3. Se trata de un proyecto no financiado y no
existen conflictos de intereses. ¿Está dispuesto a participar voluntariamente
en este proyecto? |
Sí: 20 (100%) |
No: 0 (0%) |
|
|
|
4. ¿Considera que la gravedad de la disfunción es
una contraindicación para el VSAR? |
Sí, con FEVI leve: 0 (0%) |
Sí, con FEVI moderada: 0 (0%) |
Sí, con FEVI importante: 14 (70%) |
No: 6 (30%) |
|
5. ¿Cuál es el límite del diámetro del anillo
aórtico que usted considera para un procedimiento de remodelación? |
20-22mm: 3 (15%) |
24-26mm: 4 (20%) |
28-34mm: 5 (25%) |
Ningún límite: 8 (40%) |
|
6. ¿Qué grado de IA prequirúrgica lo haría dudar
respecto de conservar la válvula? |
IA 1+: 0 (0%) |
IA 2+: 0 (0%) |
IA 3+: 1 (5%) |
La IA no es una limitación:
19 (95%) |
|
7. ¿En qué casos recomienda realizar un VSAR
preventivo en la población con síndrome de Marfan asintomático? |
|
|
|
|
|
8. Algunos autores platean que en el grupo de
pacientes con síndrome de Marfan la indicación es reemplazar el conducto
compuesto debido a que la deficiencia de fibrilina afecta las valvas.
¿Considera que el VSAR es un procedimiento seguro en esta población? |
Sí: 20 (100%) |
No, prefiero el
procedimiento de Bentall u otro: 0 (0%) |
|
|
|
9. ¿Debería repararse al inicio la válvula
bicúspide junto con el aneurisma de la raíz aórtica? |
Sí,
siempre intentarlo cuando sea posible: 15 (75%) |
Sí,
pero solo en los pacientes jóvenes: 2 (10%) |
Solo
por un cirujano con experiencia. Si no, Bentall u otro: 3 (15%) |
No: 0 (0%) |
|
10. ¿Cree que la anatomía de las valvas en la
válvula bicúspide (tipo 0 vs. 1) predice la recurrencia de IA? |
Sí: 13 (65%) |
No: 7 (35%) |
|
|
|
11. En la lesión de tipo III, ¿considera realizar
o indicar un VSAR al inicio? |
Sí,
y al mismo tiempo tratar de descalcificar, rasurar o extender el parche: 3
(15%) |
No,
los resultados del VSAR en las lesiones de tipo III no son satisfactorios: 17
(85%) |
|
|
|
12. ¿Recomendaría el VSAR en el caso de disección
aórtica aguda? |
Intentarlo siempre: 7 (35%) |
|
No, prefiero el
procedimiento de Bentall u otro: 2 (10%) |
|
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo;
IA: insuficiencia aórtica; VSAR: reemplazo de la raíz aórtica con conservación
valvular
Fig.
1.
Indicaciones y factores relacionados con el paciente.
(P.
9-10) Doce de cada veinte (12/20) encuestados estaban dispuestos a reparar una
válvula bicúspide, sobre todo si el cirujano tenía experiencia en el campo;
además 14/20 consideraron que la anatomía de las valvas (tipo 0 vs. 1) era un factor
predictivo de recurrencia de la IA.
(P.
11-12) Hubo una tendencia marcada a evitar el VSAR en las lesiones de tipo III
(17/20). En las disecciones aórticas agudas, más de la mitad (11/20) prefirieron
realizar el VSAR únicamente en los pacientes más jóvenes o menores de 50 años;
sin embargo, 18/20 aceptaron este procedimiento en caso de ser viable, incluso
en dicho escenario.
Aspectos técnicos y factores
relacionados con la anatomía (Tabla
2) (Fig. 2)
(P.13-16)
De los cirujanos encuestados, 9/20 creen que la falta de neosenos en la técnica
de reimplante añade tensión a las valvas, pero no incide en los resultados
generales. Es interesante señalar que la mitad de los encuestados cree que
sería útil estandarizar un anillo externo en la técnica de remodelación, y la
mayoría utiliza el dilatador Hegar para conservar el tamaño del anillo.
(P.
17-18) La mayoría (13/20) cree que la altura mínima de las valvas para que el
procedimiento resulte eficaz debe ser >8 mm. Cuando se les preguntó si la
ectasia anuloaórtica es una contraindicación para la remodelación, 14
respondieron que preferían hacer un reimplante, sin embargo, 7 de ellos seguían
prefiriendo la remodelación con estabilización externa.
(P.
19-22) Cabe destacar que casi la mitad de los encuestados aseguró que un
injerto de dacrón no distensible aumenta el riesgo de ruptura aórtica distal, y
11 de 20 indicaron que preferían un injerto de dacrón a uno de injerto de
Valsalva. Más de la mitad (65%) utilizaban plicatura de la valva media en caso
de prolapso valvular excesivo.
(P.
23) Para medir el tamaño del injerto, las opciones más elegidas fueron la
altura del triángulo intervalvar como base para el tamaño del injerto (8/20) y
la medición de la unión sinotubular con un dilatador Hegar (7/20).
(P.
24) En cuanto a la estabilización del anillo aórtico en la técnica de
remodelación, solo el grupo de cirujanos que realiza esta técnica respondió a
esta pregunta, y 7/20 dijeron que utilizan un anillo extraaórtico para la
estabilización.
(P.
25-27) Cuando hay más de 2 valvas con fenestración, el 80% dijo que no
intentaría conservar la válvula, y de los que aceptaron reparar la válvula
calcificada, la mayoría solo lo haría si es leve.
(P.
28) Once de cada veinte dijeron que no utilizan el plicómetro de forma
habitual.
(P.
29-31) La mayoría de los encuestados respondieron que coinciden en que es
razonable realizar una tricuspidización de las válvulas bicúspides solo si la
comisura presenta una orientación cercana a 120º, y el rasurado es la técnica
más frecuente utilizada para el rafe. (14/20) Además, 15 de cada 20 afirmaron
estar convencidos de que el parche pericárdico utilizado para la restauración
de las valvas tras la resección del rafe no es aconsejable.
(P.
32) La estrategia quirúrgica decidida antes de la operación cambió debido a los
hallazgos intraoperatorios en un promedio del 29%.
(P.
33) La tasa de fracaso estimada del VSAR con conversión a un procedimiento de
Bentall fue casi del 7%.
(P.
34) Sesenta de los encuestados considerarían la posibilidad de cambiar a un
procedimiento de Bentall cuando fuera indicado en función de los hallazgos de
la ecocardiografía posterior al VSAR.
(P.
35) En la reintervención en caso de fracaso del VSAR, una minoría (3/20) de los
encuestados dijeron que estaban dispuestos a volver a reparar la válvula, pero
la mayoría prefería el reemplazo de la válvula aórtica/Bentall.
Tabla
2.
Aspectos técnicos y relacionados con la anatomía
|
Número de pregunta |
Opción A |
Opción B |
Opción C |
Opción D |
Opción E |
|
|
13. ¿Qué cardioplejía cree que es más prudencial
utilizar en el VSAR? |
Bretschneider: 2 (10%) |
Sangre fría: 10 (50%) |
Del Nido: 6 (30%) |
Otros: 2 (10%) |
|
|
|
14. En la técnica de reimplante, ¿la falta de
neosenos añade tensión a las valvas? |
Sí, por eso prefiero la
técnica de remodelación: 4 (20%) |
No: 7 (35%) |
Sí, pero el resultado
general y el seguimiento no se ven afectados: 9 (45%) |
|
|
|
|
15. ¿Cree que es útil estandarizar el uso de un
anillo externo en la técnica de remodelación? |
Sí: 11 (55%) |
No: 9 (45%) |
|
|
|
|
|
16. ¿Utiliza el dilatador Hegar dentro del anillo
aórtico durante el procedimiento? |
Sí, es obligatorio para
mantener el tamaño anular y el TSVI adecuado: 12 (60%) |
No: 8 (40%) |
|
|
|
|
|
17. ¿Cuál es su altura mínima de las valvas para
que la intervención resulte eficaz? |
6-8mm: 5 (25%) |
8-10mm: 12 (60%) |
|
|
|
|
|
18. La ectasia anuloaórtica, ¿es una
contraindicación para realizar la remodelación? |
Sí, se debe utilizar siempre
una técnica de reimplante: 13 (65%) |
No, prefiero una técnica de
remodelación con estabilización externa del anillo aórtico: 7 (35%) |
|
|
|
|
|
19. ¿Un injerto rígido de dacrón no distensible
aumenta el riesgo de ruptura de la aorta distal? |
Sí: 9 (45%) |
No, no hay evidencia: 11 (55%) |
|
|
|
|
|
20. ¿Cuál es su actitud frente al prolapso
valvular excesivo? |
Sutura en forma de ocho: 0
(0%) |
Sutura a lo largo del borde
libre de la valva: 4 (20%) |
Implante de comisura alta: 2 (10%) |
Plicatura de la valva media:
13 (65%) |
Resección triangular: 1 (5%) |
|
|
21. ¿Qué tipo de prótesis prefiere o utiliza
habitualmente? |
Injerto de dacrón recto: 11 (55%) |
Injerto de Valsalva: 9 (45%) |
Otros injertos: 0 (0%) |
|
|
|
|
22. ¿Cree que el injerto de Valsalva combinó lo
mejor del reimplante y la remodelación? |
Sí: 7 (35%) |
No: 13 (65%) |
|
|
|
|
|
23. Medición del tamaño del injerto: ¿qué prefiere
o utiliza habitualmente? |
Altura
del triángulo intervalvar correspondiente al diámetro externo de la UST: 8
(40%) |
Distancia
entre los postes comisurales y elección de un injerto un 15% mayor que la
distancia media entre los postes comisurales: 1 (5%) |
Altura
de cada valva de la válvula aórtica, calcular el promedio y multiplicarlo por
dos: 1 (5%) |
Medir
la UST con un dilatador Hegar (+ 4 mm añadidos en el reimplante): 3 (15%) |
Correlación con el IMC: 7 (35%) |
|
|
24. ¿Qué prefiere para estabilizar el anillo
aórtico en la técnica de remodelación? |
Anillo extraaórtico: 7 (35%) |
Sutura con PTFE : 4 (20%) |
Sutura con fieltro de
teflón: 2 (10%) |
No estabilizo el anillo: 0 (0%) |
No realizo la técnica de
remodelación: 7 (35%) |
|
|
25. ¿Contraindicaría el VSAR en presencia de
fenestraciones de las valvas? |
Sí, siempre: 1 (5%) |
Con 2 valvas afectadas: 3 (15%) |
Con 3 valvas afectadas: 13 (65%) |
Reparar
siempre, independientemente del número: 3 (15%) |
|
|
|
26. ¿Cuál es el límite aceptado para reparar una
válvula calcificada? |
Nunca, prefiero realizar el
procedimiento de Bentall u otro procedimiento: 5 (25%) |
Calcificación leve (pequeñas manchas): 12 (60%) |
Calcificación moderada
(múltiples manchas grandes): 3 (15%) |
Muy calcificada: 0 (0%) |
|
|
|
27. ¿Qué tipo de reparación prefiere para las
fenestraciones? |
Solo sutura: 5 (25%) |
Sutura y parche: 8 (40%) |
Ninguna: 7 (35%) |
|
|
|
|
28. ¿Utiliza habitualmente el plicómetro en el
VSAR? |
Sí: 9 (45%) |
No: 11 (55%) |
|
|
|
|
|
29. En válvulas bicúspides, ¿realiza tricuspidización? |
Sí, siempre intento hacerlo: 1(5%) |
El
VSAR no es un buen procedimiento para las válvulas bicúspides: 0 (0%) |
Solo
si las comisuras presentan orientación cercana a los 120º: 19 (95%) |
|
|
|
|
30. En las válvulas bicúspides, ¿qué técnica
utiliza con más frecuencia para el rafe? |
Rasurado: 14 (70%) |
Resección con reaproximación directa: 4 (20%) |
Resección con parche pericárdico: 2 (10%) |
|
|
|
|
31. ¿Se debe utilizar el parche pericárdico para
la restauración de la valva tras la resección del rafe? |
Sí, cuando sea necesario: 5 (25%) |
No,
los resultados no son buenos en el seguimiento: 15 (75%) |
|
|
|
|
|
32. En promedio, ¿cuántas veces cambió antes de la
operación la estrategia quirúrgica decidida debido a los hallazgos
intraoperatorios? (p. ej., %) |
26,00% |
|
|
|
|
|
|
33. En promedio, ¿cuál es la tasa estimada de
fracaso del VSAR con conversión a un procedimiento de Bentall? (p. ej., %) |
7,00% |
|
|
|
|
|
|
34. Después del VSAR, la ecocardiografía
transesofágica (ETE) intraoperatoria muestra IA. ¿Qué gravedad considera
necesaria para realizar un procedimiento de Bentall? |
Independientemente de la
gravedad, intentar una nueva reparación o reparación valvar: 8 (40%) |
Leve: 1 (5%) |
Moderada: 11 (55%) |
|
|
|
|
35. En su experiencia con reintervenciones en VSAR
que fracasaron, ¿qué procedimiento ha realizado con más frecuencia para
resolver este problema? |
RVA: 10 (50%) |
Bentall: 7 (35%) |
Ross: 0 (0%) |
Nueva reparación: 3 (15%) |
|
|
|
|
|
|||||
IA: insuficiencia aórtica; IMC: índice de
masa corporal; RVA: reemplazo valvular aórtico; PTFE: politetrafluoroetileno;
TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo UST: unión sinotubular; VSAR: reemplazo de la raíz aórtica con conservación
valvular
Fig.
2.
Aspectos técnicos y relacionados con la anatomía.
Hallazgos ecocardiográficos (Tabla 3) (Fig. 3)
(P.
36-38) La mayoría de los participantes (16/20) cree que la ecocardiografía
ofrece una evaluación precisa de la anatomía y predice la posibilidad de
reparación valvular; sin embargo, consideran necesario realizar una nueva
verificación intraoperatoria para decidir de forma definitiva la manera de
proceder. Además, para quince de los encuestados, los hallazgos ecocardiográficos
se correlacionan con los resultados intraoperatorios.
(P.
39-40) En cuanto a los factores predictivos de IA, la mayoría de los participantes
han elegido la altura eficaz, la longitud de coaptación y la IA residual
inmediata posterior al VSAR como los factores más importantes.
Tabla
3.
Hallazgos ecocardiográficos e investigación, formación y futuro
|
Número de pregunta |
Opción A |
Opción B |
Opción C |
Opción D |
Opción E |
|
36. ¿Cree usted que la ETT prequirúrgica ofrece
una evaluación anatómica sumamente precisa y es un buen indicador de la
posibilidad de reparación valvular y del éxito postoperatorio? |
Sí: 17 (85%) |
No,
confío sobre todo en lo que veo intraoperatoriamente: 3 (15%) |
|
|
|
|
37. ¿Cree que la clasificación funcional que
proporciona la ecografía es útil para tomar decisiones prequirúrgicas? |
Sí, es un factor predictivo
sólido del resultado o de la posibilidad de reparación: 7 (35%) |
A veces: 9 (45%) |
No es necesario, lo más
importante es lo que veo intraoperatoriamente: 4 (20%) |
|
|
|
38. ¿En qué proporción los hallazgos
ecocardiográficos se correlacionaron con los hallazgos intraoperatorios? |
Siempre: 3 (15%) |
La
mayoría de las veces: 15 (75%) |
A veces: 2 (10%) |
No
confío en la ecocardiografía prequirúrgica: 0 (0%) |
|
|
39. En su experiencia, ¿cuál fue el factor
predictivo más frecuente de IA? Se puede elegir más de 1 opción |
Altura eficaz: 8 |
Diámetro del anillo aórtico
y de la UST: 2 |
Longitud de coaptación: 8 |
Grado de ondulación de las
valvas: 1 |
IA residual inmediata
posterior al VSAR: 11 |
|
40. ¿Cuál fue el mecanismo más frecuente de IA
recurrente? |
Disfunción de tipo I: 5 (25%) |
Disfunción de tipo II: 10 (50%) |
Disfunción de tipo III: 5 (25%) |
|
|
|
41. ¿Cree que la realización de este procedimiento
con un residente como primer asistente podría perjudicar el resultado? |
Sí: 2 (10%) |
No: 18 (90%) |
|
|
|
|
42. ¿Cree que la CCMI en el VSAR mejora los
resultados postoperatorios? |
Sí,
se puede realizar una CCMI en el VSAR y obtener buenos resultados: 1 (5%) |
Sí,
la CCMI en el VSAR podría mejorar aún más los resultados que la cirugía
convencional: 0 (0%) |
No,
es solo estética, pero mis pacientes la piden: 11 (55%) |
No: 8 (40%) |
|
|
43. Existen algunas diferencias en cuanto a los
resultados entre los centros de elevado volumen asistencial y los de bajo
volumen. ¿Cree que el VSAR se debe realizar SOLO en centros de alto volumen
asistencial? |
Sí: 10 (50%) |
No: 5 (25%) |
En los centros de bajo
volumen asistencial se pueden realizar estos procedimientos, PERO solo con la
intervención de cirujanos con experiencia: 5 (25%) |
|
|
|
44. La geometría de las valvas podría ser difícil
de medir antes de la operación mediante ecografía. En el futuro, ¿qué papel
cree que puede ocupar la impresión en 3D en el plan prequirúrgico? |
Ninguno: 5 (25%) |
La
impresión en 3D prequirúrgica es el futuro para la toma de decisiones antes
de la operación: 4 (20%) |
En
algunos casos podría ser útil: 11 (55%) |
|
|
|
45. La reparación de la válvula mitral es el
procedimiento habitual en la degeneración mixomatosa. ¿Considera que
debería ser igual para el VSAR? |
Sí: 16 (80%) |
No: 4 (20%) |
|
|
|
|
46. ¿Cree que es necesario crear bases de datos
multiinstitucionales y cursos estandarizados de tutoría quirúrgica? |
Sí,
el procedimiento requiere formación a largo plazo e investigación continua
(100%) |
No,
no marcaría ninguna diferencia (0%) |
|
|
|
CCMI: cardiocirugía mínimamente invasiva; ETT:
ecocardiografía transtorácica; IA: insuficiencia aórtica; UST: unión
sinotubular
Fig.
3.
Hallazgos ecocardiográficos, investigación, capacitación y futuro.
Investigación, formación y futuro (Tabla 3) (Fig. 3)
(P.
41) La mayoría de los cirujanos consideraron que realizar este procedimiento
con un residente no afecta los resultados.
(P.
42) Es interesante señalar que casi todos los encuestados (19/20) afirmaron que
un abordaje mínimamente invasivo (cardiocirugía mínimamente invasiva, CCMI) no
mejora los resultados postoperatorios o incluso no marca ninguna diferencia.
(P.
43) La mayoría de los cirujanos aseguraron que el VSAR solo se debe realizar en
centros de elevado volumen asistencial o por cirujanos con experiencia.
(P.
44-46) El 75% de los encuestados consideraron que la impresión en 3D podría ser
útil en algunos casos o incluso en el futuro para la toma de decisiones
prequirúrgicas, y 16 de cada 20 consideraron que la intención de reparar la
válvula aórtica debería ser el criterio de referencia aplicable en todos los
pacientes aptos para un VSAR.
