INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria es una reconocida causa de morbimortalidad en todo el mundo, lo que ha llevado buscar avances en su tratamiento, desde el punto de vista médico y quirúrgico con buenos resultados e impacto en la esperanza de vida. (1,2)

En los últimos años, ha ganado terreno el tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria, pero la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) continúa siendo ampliamente utilizada, debido a que sus resultados se traducen en buen pronóstico a largo plazo, y más aún en pacientes con dificultades técnicas para realizar angioplastia coronaria, así como en pacientes con diabetes mellitus. La eficacia y seguridad del procedimiento están relacionadas con la experiencia de los centros y equipos quirúrgicos. Es sin dudas, junto con en el control de factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento médico de la enfermedad coronaria, una herramienta con impacto positivo en la supervivencia y calidad de vida. (3,4,5)

Actualmente, se cuenta con herramientas clínicas para valorar la indicación y los posibles riesgos y beneficios de un procedimiento como la CRM, y poder tomar una decisión racional como el Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo (EuroSCORE II) y la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) que se desarrollaron a partir de variables clínicas para estimar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días. Además, contamos con el ArgenSCORE, un método de predicción generado en Argentina. (6,7,8,9)

Asimismo, es necesario conocer la tasa de mortalidad de este procedimiento a nivel local, que permitirá establecer un umbral de toma de decisiones adecuados. También es importante recabar todos los factores que puedan incidir en mala evolución postoperatoria con resultados no deseados, por lo que se hace necesario identificar las variables con influencia negativa en su pronóstico y con ello adecuar la prestación de los servicios de salud. (10,11)

OBJETIVOS

El objetivo de este análisis es conocer la evolución intrahospitalaria en pacientes sometidos a CRM en un registro de cirugía cardiovascular realizada en Argentina (ARGEN-CCV) y aquellos factores prequirúrgicos, quirúrgicos y del postoperatorio inmediato que se asociaron a la mortalidad intrahospitalaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico de corte transversal, en el cual se incluyeron pacientes mayores de 18 años ingresados a internación para la práctica de una cirugía cardiovascular (CCV) central tanto en forma programada como urgente. Se obtuvieron datos prequirúrgicos, quirúrgicos y postquirúrgicos durante la internación. Se excluyeron las cirugías para reparación de cardiopatías congénitas y procedimientos periféricos. Este proyecto se llevó a cabo de manera conjunta entre la Sociedad Argentina de Cardiología y el Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares, y fue promocionado como Registro Nacional de Cirugía Cardiovascular en Argentina (ARGEN-CCV). Se ingresaron 1515 pacientes en 48 centros tanto públicos como privados de Argentina durante 13 meses, entre julio de 2021 y agosto de 2022. El proyecto fue registrado en ClinicalTrials.gov NCT0519916. Para este análisis se consideraron 700 casos con CRM exclusivamente, y se excluyeron las otras categorías, así como también las cirugías combinadas.

RESULTADOS

Se incluyeron 700 pacientes a los que se les practicó CRM exclusivamente. El 70 % de las cirugías fueron programadas, 28 % fueron urgencias y el 2 % emergencias. La edad promedio fue de 64 ± 9,5 años; el 16, 3 % fue de sexo femenino, el 81,4% tenía antecedente de hipertensión arterial, 38,6 % de diabetes mellitus, el 42,3 % de infarto de miocardio, 18,9% angioplastia previa y el 22,4 % tenía algún grado de disfunción del ventrículo izquierdo. Los vasos más frecuentemente afectados fueron la descendente anterior (95,3 %), la circunfleja (77 %), la coronaria derecha (71,6 %) y el tronco de la coronaria izquierda (38,1 %). La Tabla 1 muestra las principales variables prequirúrgicas. En el 93 % de los casos se realizaron al menos dos puentes, y se utilizó bomba de circulación extracorpórea (CEC) en 50,6 %, con una mediana de 90 minutos (RIC 70-110); la mediana de tiempo de clampeo aórtico fue de 50 minutos (RIC 25-74), el resto de las variables prequirúrgicas se observan en la Tabla 2.

Con respecto a las principales complicaciones postoperatorias se observó el uso de inotrópicos en el 69,3 % de los casos y la droga más utilizada fue la noradrenalina con el 85 %, presentó fibrilación auricular el 21,3 %, síndrome de bajo gasto cardíaco el 12,6 %, sangrado 8,3 %. La mortalidad general intrahospitalaria fue de 6,9 % y la mediana de días de internación fue de 8 (RIC 6-13) (Tabla 3). En los pacientes con antecedente de disfunción ventricular izquierda la mortalidad hospitalaria fue de 13,1 %, en comparación con aquellos sin este antecedente, en que se registró 5,1 % (p <0,001).

Los predictores de mortalidad en análisis univariado se muestran en la Tabla 4.

En el modelo de regresión logística multivariado se identificaron las siguientes variables postquirúrgicas: uso de inotrópicos (OR 6,11; p=0,015), síndrome de bajo gasto cardíaco (OR 3,09; p=0,003) e insuficiencia renal (OR= 5,76 p= 0,001) (Tabla 5). Se exploraron diversas variables conocidas por su impacto en la mortalidad, como la edad, tiempo de CEC y de clampeo aórtico, sangrado y otras, pero en esta cohorte no se encontró que fueran significativas desde el punto de vista estadístico.

El antecedente de disfunción ventricular izquierda, significativo en el análisis univariado, no lo fue en el multivariado: su OR modificó sensiblemente, con su ingreso en el modelo, el resto de las variables. Esto indica que es un confundidor, y que probablemente en los pacientes que desarrollaron estas complicaciones, ello se explica porque fueron en su mayoría los que tenían el antecedente de disfunción ventricular. El área bajo la curva de este modelo fue de 0,79 (IC 95% 0,72-0,85) (Figura 1). El test de Hosmer-Lemeshow arrojó como resultado un valor de p= 0,738.

Fig. 1

Modelo predictivo de mortalidad. Curva ROC.

ABC: área bajo la curva

DISCUSIÓN

En el registro ARGEN-CCV, se presentan los resultados de la cirugía cardiovascular en Argentina luego de una década desde el último registro de CONAREC XVI en 2010. Si tomamos en comparación los registros previos de CONAREC III en el año 1993 y ESMUSICA en 1997, podemos ver la evolución de la cirugía cardiovascular en los últimos casi 30 años, en que se sucedieron avances en los materiales utilizados, nuevas técnicas quirúrgicas y un número creciente de pacientes que sometidos a CCV luego de ser descartados para procedimientos percutáneos. (14,15,16)

En este registro se observa elevada prevalencia de pacientes con diabetes (38,6 %) en relación con los registros previos, donde el porcentaje más alto fue reportado en CONAREC XVI con 30,4%, lo que evidencia el preocupante avance de este reconocido factor de riesgo cardiovascular. (17) Con relación a la anatomía, el 38,1 % tuvo afectación severa del tronco de la coronaria izquierda, lo que representa también el reporte más elevado hasta el momento a nivel local.

Los puentes más ampliamente utilizados son el mamario izquierdo, luego los venosos, el mamario derecho y en menor porcentaje los puentes radiales; prácticamente la mitad de los pacientes son operados sin CEC.

En la evolución intrahospitalaria, que tuvo una mediana de 8 días, se observó una utilización elevada de inotrópicos, entre los cuales el más usado fue la noradrenalina. Esta droga se emplea para elevar las cifras de tensión arterial, en gran medida en las primeras horas de la recuperación tras la cirugía, cuando se observa mayor labilidad. Esto no parece reflejar una situación genuina de síndrome de bajo gasto cardíaco, condición en la que se recurre a drogas con mayor poder cardiotónico, como la dobutamina. Casi la mitad ingresó a la sala de recuperación extubado. La fibrilación auricular fue la complicación más frecuente, seguida del síndrome de bajo gasto cardíaco, la insuficiencia renal y el sangrado.

La mortalidad general intrahospitalaria fue del 6,9 %, mayor que la reportada por el registro CONAREC XVI, que informó 4,3% para el grupo de CRM. Sin embargo, al comparar los pacientes con antecedentes de disfunción ventricular, vemos dos grupos claramente diferentes: la mortalidad de los pacientes con este antecedente tracciona la mortalidad general, ya que fue del 13,1 % versus 5,1 % en el resto; aun así, vemos mortalidad elevada en los pacientes con buena función ventricular. (18) En consonancia con esta observación, en el análisis multivariado las variables que mejor predicen la mortalidad están ligadas a disfunción ventricular izquierda. Este grupo particular de pacientes tiene sin duda el peor pronóstico. Si bien este tipo de evolución se encuentra dentro de las posibles complicaciones esperadas por los equipos quirúrgicos, la magnitud del dato ayuda reforzar los recaudos necesarios para buscar herramientas que ayuden a mejorar el pronóstico, ya que como sabemos, es varias ocasiones la posibilidad quirúrgica es la única opción técnicamente posible.

En la población del registro, también se midieron dos de los scores perioperatorios más utilizados como son el EuroSCORE y el ArgenSCORE. Si bien este trabajo no busca validar datos de estos scores, la mortalidad predicha por estas herramientas fue claramente menor a la observada, lo que coincide con un comportamiento similar en otras poblaciones de Latinoamérica. (19)

Asimismo, es muy importante destacar que este trabajo fue realizado en un período muy particular de la historia del sistema de salud mundial y por ende de Argentina, porque fue conducido durante la pandemia de COVID- 19, producida por el virus SARS-Cov-2. Resulta difícil aislar el contexto para valorar los resultados; en concreto, los pacientes ingresaron al registro en el período conocido como DISPO (Distanciamiento Social Preventivo y Obligatorio) que fue establecido por el Poder Ejecutivo Nacional, que tuvo consecuencias directas en el comportamiento social y afectó la dinámica del sistema de salud. Como es conocido, tanto en reportes locales como internacionales, se vio una disminución de consultas cardiológicas por parte de la población, muchos centros se reconvirtieron para dar respuesta a la demanda de COVID-19 y el personal de salud atravesó una saturación que complicó la atención habitual. (20,21)

A pesar de lo dicho previamente, el registro ARGEN-CCV pudo realizarse, y nos muestra datos de la realidad, en su contexto, luego de más de una década del último registro multicéntrico en Argentina.

Una de las debilidades de este registro fue que los datos obtenidos en los centros tanto públicos como privados, a pesar del número considerable en comparación con registros previos, tal vez no reflejen la realidad de todas las instituciones, y sea necesaria una mayor participación de centros y número de casos para validar o refutar los hallazgos.

CONCLUSIÓN

En el registro ARGEN-CCV se observó en pacientes sometidos a CRM un porcentaje mayor de pacientes diabéticos como así también con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, en relación con registros locales previos. Queda en evidencia la persistente morbimortalidad quirúrgica pese a los años transcurridos desde el último registro en la cirugía de revascularización coronaria, especialmente en los pacientes con disfunción ventricular izquierda.